Статьи

Клинико-социальным аспектам неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) посвятил свое исследование к.м.н., главный внештатный эндокринолог МЗ РК, президент ОФ «Казахстанское общество по изучению диабета» Жанай Айканович Аканов, представивший его на научно-практической конференции «Бремя диабета в РК».

Неалкогольная жировая болезнь печени – заболевание или спектр заболеваний, возникающих в результате избыточного накопления жиров (преимущественно триглицеридов) в печени, определяемых по результатам визуализирующих исследований или гистологии при отсутствии употребления алкоголя в токсических дозах (30 г в день для мужчин и 20 г в день для женщин), использования стеатогенных медикаментов или врожденных нарушений. В общей популяции распространенность НАЖБП и НАСГ (неалкогольный стеатогепатит) составляют в среднем 20% и 3% соответственно. В США жировую прослойку печени имеют более 34% населения – это около 60 млн человек; в Японии – 29% взрослого населения.

Патогенетические механизмы развития НАЖБП сложны и остаются предметом дискуссий. Инсулинорезистентность, оксидативный стресс и воспалительный процесс считаются ключевыми патогенетическими механизмами НАЖБП. Cахарный диабет 2 типа (СД 2) – триггер для развития НАЖБП, этот механизм представляет научный интерес в понимании патогенеза метаболического синдрома, поскольку нарушение функции печени усугубляет инсулинорезистентность, формируя тем самым «порочный круг». Каждое из этих заболеваний – и СД 2 типа, и НАЖБП являются грозными заболеваниями, с тяжелым течением и выраженными осложнениями. В ассоциации эти болезни потенцируют влияние друг друга и приводят к патологии других органов и систем, в частности сердечно-сосудистой системы, смертность от которых стоит на первом месте в РК.

Стратегия исследования

Цель проекта «Неалкогольная болезнь печени пациентов с сахарным диабетом 2 типа» – изучить распространенность НАЖБП у пациентов с СД 2, включая изучение практических рекомендаций в отношении коррекции имеющихся метаболических нарушений у пациентов. Исследование было проведено на клинической базе Городского центра диабета медицинской клиники ААА, г. Алматы. В его ходе был проведен ретроспективный анализ медицинских карт 600 пациентов с СД 2, удовлетворяющих следующим критериям включения:

- мужчины и женщины в возрасте от 18 до 85 лет;

- стаж СД 2 типа более 5 лет;

- содержание глюкозы в плазме венозной крови натощак ≥ 6,2 ммоль/л;

- содержание гликированного гемоглобина (HbAlc) ≥ 6,5%;

Критерии исключения:

- сахарный диабет 1 типа;

- вирусные гепатиты;

- злоупотребление алкоголем (данные анамнеза);

- использование препаратов с гепатотоксическим потенциалом (тиреостатики и др.);

- тяжелые соматические заболевания.

В задачи исследования входила оценка распространенности НАЖБП у пациентов с СД 2, изучение взаимосвязи НАЖБП с метаболическими факторами риска и маркерами СД 2, а также изучение возможности терапии адеметионином НАЖБП у пациентов с СД 2.

В исследовании проведена оценка:

1. Анамнеза основного заболевания (СД 2) – длительность более 5 лет от момента манифестации заболевания, хронология прибавки массы тела, наследственная детерминация по ожирению и СД 2, характер питания пациентов, физическая активность.

2. Хронологии развития компонентов метаболического синдрома. Отягощающими факторами является малоподвижный образ жизни, переедание, нерациональное питание.

3. Антропометрических параметров – рост, масса тела, ОТ (обхват талии), ИМТ (индекс массы тела). Учитывая патогенетические механизмы НАЖБП, с диагностической целью учтено абдоминальное ожирение.

Лабораторные исследования:

- для расчета были использованы следующие показатели: ЛПВП, ТГ, ГГТП, АЛТ, АСТ, уровень тромбоцитов и альбуминов;

- для оценки состояния СД 2 – глюкоза капиллярной крови натощак и уровень гликированного гемоглобина.

В общей массе пациенты, участвовавшие в исследовании, были декомпенсированы, что, по словам Ж. Аканова подтверждает общую ситуацию в РК: хороший или удовлетворительный контроль удается достигнуть только в 22-24% случаев, все остальное относится к классу декомпенсации углеводного обмена.

Постановка диагноза НАЖБП

Для постановки диагноза НАЖБП было использовано несколько тестов, один из них – Fatty Liver Index (FLI), в виду того обстоятельства, что индекс стеатоза является точным инструментом оценки риска НАЖБП у пациентов с нарушениями углеводного обмена. Были взяты во внимание результаты исследования RISC Study, которые показали, что FLI связан с ИР, с повышенным риском ИБС, пациенты были подобраны с учетом наличия сопутствующей патологии, в виде АГ и риска развития ССЗ.

Прогностическая ценность FLI была продемонстрирована в еще двух масштабных исследованиях. В 9-летнем наблюдении французских ученых за 3881 пациентами было выявлено, что высокое значение FLI служило независимым предиктором развития сахарного диабета.

В 15-летнем исследовании Cremona с 2074 пациентами было показано, что высокое значение FLI ассоциируется с высоким риском смерти как от сердечно-сосудистых причин, так и от патологии печени.

Результаты FLI

Результаты, которые попадают в так называемую «серую зону», являются еще более угрожающими, данная многочисленная категория пациентов – 298 человек (49,6%) в достаточно короткое время может уверенно перейти в зону с НАЖБП.

Положительным компонентом является тот факт, что терапию гепатопротекторами с максимальной эффективностью можно применять именно для данной категории пациентов. Это та ситуация, когда есть определенная возможность остановить переход пациента из группы риска возникновения НАЖБП в благополучную категорию без НАЖБП. Учитывая, что это почти половина пациентов с СД 2, показатель является несомненно важным с практической точки зрения.

Показатели выраженного фиброза печени были выявлены у 136 (22,66%) из 600 пациентов.

У 34 пациентов с НАЖБП и 102 пациентов без НАЖБП был выявлен фиброз печени. 102 пациента, следовательно, имели фиброз не выявленного генеза, среди которых нужно проводить дифференциальную диагностику со следующими патологиями: различные виды гепатитов, болезнь Вильсона-Коновалова, синдром Балда-Киари, амилоидоз, гемокроматоз, гепатома, глистные инвазии, дефицит альфа-1-антитригсина, врожденный/ардинальный фиброз, биллиардный цирроз: первичный, вторичный.

С целью оценки фиброза при НАЖБП был использован расчет NAFLD fibrosis score, который также показал «серую зону», хоть и не настолько яркую, как при использовании индекса FLI.

Расчет по БААТ шкале показал, что выраженный фиброз печени был выявлен у 136 (22%) из 600 пациентов. Расчет теста APRI показал, что среди пациентов, выбранных для этого исследования, не было данных за выраженный фиброз по указанному тесту.

Выводы:

1. Пациенты с СД 2 типа в РК крайне плохо компенсированы, что, возможно, связано с отсутствием организованной системы оказания специализированной помощи на уровне ПМСП, существующая стационарная помощь вынуждена лишь констатировать этот факт на своем уровне.

2. Декомпенсированные пациенты имеют крайне высокий риск развития НАЖБП.

3. Максимальные количественные значения НАЖБП были выявлены в группе 50-59 лет (35,92%), минимальные значения в группе 60-69 лет (7, 76%), преимущественно у женщин.

4. Получены достоверные статистические данные у достаточно высокого процента (22,7%) уже развившегося фиброза печени у пациентов с предшествующей НАЖБП по результатам теста FIB-4, что по всей видимости требует многофакторного анализа взаимосвязи полученных результатов.

5. Использование «гепатопротекторов» обосновано в группе пациентов, находящихся в т.н. «серой зоне», особенно с учетом длительно существующей гипергликемии у пациентов с декомпенсированным СД 2 типа.

6. Использование «золотого стандарта» исследования НАЖБП – проведения биопсии печени – не всегда доступно, особенно на уровне ПМСП, что подчеркивает преимущество использования стандартных тестов с использованием рутинных методов обследования, не требующих специальных дорогостоящих исследований.

Практические рекомендации

Жанай Аканович выразил уверенность, что результаты исследования представляют интерес для практических врачей эндокринологов, гепатологов, ВОП, оказывающих специализированную помощь как на уровне ПМСП, так и на стационарном. Исследование служит интересам пациентов с сочетанной патологией СД 2 и НАЖБП. Его результаты позволяют уточнить факторы риска возникновения заболевания и разработать алгоритм комплексного ведения пациентов, с целью предотвращения вторичных и осложненных форм НАЖБП. Логичным является продолжение исследования взаимосвязи НАЖБП с метаболическими факторами риска и маркерами СД 2.

Понравилась новость? Расскажи друзьям на