Статьи

Дефицит лизосомальной кислой липазы (ДЛКЛ) – это ультраорфанное генетическое заболевание, которое проявляется в младенческом и детском возрасте. Согласно зарегистрированным данным, на сегодняшний день в Казахстане ДЛКЛ болеет 1 человек. Статистика такова, поскольку в большинстве случаев болезнь не распознается врачами или диагностируется неверно. При отсутствии необходимой терапии исход один – летальный. Майра Набимуратовна Шарипова, детский гастроэнтеролог, доктор медицинских наук и разработчик пяти протоколов диагностики и лечения болезней органов пищеварения у детей и орфанных заболеваний, рассказала о ДЛКЛ, диагностике и лечении заболевания в Казахстане.

  - Дефицит лизосомальной кислой липазы относится к ультраорфанным заболеваниям. Чем оно характеризуется и какова этиология заболевания?

  - ДЛКЛ – это хроническое прогрессирующее генетическое заболевание, которое наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Оно вызвано мутацией в гене LIPA, кодирующем ту самую лизосомную кислую липазу (ЛКЛ). Данный фермент играет ключевую роль в метаболизме липидов. Когда активность ЛКЛ снижается или полностью отсутствует, это приводит к активному накоплению сложных эфиров холестерина и триглицеридов в печени, селезенке, стенках кровеносных сосудов и других тканях. Такое состояние влечет за собой дисфункцию органов и симптомы дефицита лизосомальной кислой липазы. На сегодня описано две формы заболевания. Инфантильная, которая более известна как болезнь Вольмана, развивается у пациентов возрасте до 1 месяца, быстро прогрессирует и имеет высокий риск ранней летальности. И вторая форма – поздний тип ДЛКЛ или болезнь накопления эфиров холестерина (БНЭХ). Она отличается медленно-прогрессирующим течением и дебютом заболевания, в среднем, в возрасте 5 лет.

  - Несмотря на редкость заболевания, в Казахстане есть пациенты с ДЛКЛ. Что говорит официальная статистика?

  - Точные показатели распространенности в настоящее время неизвестны. Могу сказать, что по литературным данным, статистика вариабельна и, в зависимости от факторов этнической принадлежности и географического положения, составляет в среднем от 1 на 40 000 до 1на 350 000 новорожденных. В Казахстане официальных статистических данных о распространенности ДЛКЛ на данное время нет ввиду отсутствия регистра и эпидемиологического исследования по этой патологии. В стране в настоящее время под наблюдением находится только один пациент с генетически подтвержденным диагнозом ДЛКЛ. Однако дефицит ЛКЛ может оказаться более распространенным, так как многие случаи не диагностируются и не регистрируются из-за низкой осведомленности среди клиницистов. Вероятнее, они ошибочно диагностируются как неонатальный гепатит, синдром мальабсорбции, дислипидемия, неалкогольная жировая дистрофия печени (неалкогольный стеатогепатит, неалкогольный жировой гепатоз) или криптогенный цирроз печени.

  - Какова симптоматика и чем сопровождается течение болезни? Опишите патогенез

  - Клинические проявления и возраст манифестации ДЛКЛ разнообразны. Инфантильная, быстро развивающаяся форма ДЛКЛ проявляется с первых месяцев жизни ребенка и приводит к развитию печеночной недостаточности с преждевременной смертью в возрасте до 1 года. Клиническая картина характеризуется такими симптомами, как:

• прогрессирующее увеличение паренхиматозных органов (печени и селезенки);
• синдром мальабсорбции, проявляющийся рвотой, диареей, нутритивной недостаточностью и задержкой темпов физического развития;
• в ряде случаев паралитическая кишечная непроходимость; 
• отличительная особенность в виде массивного увеличения и кальцификации надпочечников, с развитием недостаточности коры надпочечников;
• неврологические проявления - прогрессирующая задержка психомоторного развития, наличие положительного симптома Бабинского и других патологических рефлексов, клонусы стоп, опистотонус и др.

  БНЭХ присущ более медленный характер развития, отсутствие неврологической симптоматики с ведущими проявлениями: поражение печени и дислипидемия. Прогрессирующее поражение печени характеризуется наличием синдрома цитолиза, гепатомегалии с формированием фиброза и цирроза печени, с развитием печеночной недостаточности; дислипидемия - повышение в сыворотке крови уровня холестерина ЛПНП и триглицеридов при нормальном или низком уровне холестерина ЛПВП (гиперлипопротеинемия IIb типа) может приводить к ускоренному развитию атеросклероза, сердечно-сосудистых нарушений и преждевременной смертности.

  - На какие симптомы нужно особенно обращать внимание?

  - В первую очередь нужно обращать внимание на основные клинические проявления, такие как прогрессирующее поражение печени с развитием гепатомегалии, повышение уровней АлТ и АсТ; развитие стеатоза с прогрессированием в фиброз и цирроз, спленомегалия с клиникой гиперспленизма (анемия, тромбоцитопения), повышение в крови уровня холестерина, триглицеридов, дислипидемия (повышение липопротеинов низкой плотности и снижение липопротоинов высокой плотности). Это главные показатели, которые говорят о болезни.

  - Какие специалисты занимаются диагностикой и лечением ДЛКЛ и много ли их в Казахстане?

  - Учитывая клинические проявления ДЛКЛ в виде прогрессирующего поражения печени, увеличения ее размеров, развитием стеатоза и дальнейшим прогрессированием в цирроз печени, основными специалистами по ведению пациентов с ДЛКЛ, вероятнее всего, могут быть гепатологи, гастроэнтерологи и врачи общей практики. Однако учитывая все формы заболевания, при болезни Вольмана первыми специалистами, кто столкнется с данной патологией, могут оказаться неонатологи, педиатры и детские инфекционисты. К сожалению, специалистов, занимающихся диагностикой и лечением ДЛКЛ в Казахстане, совсем немного. Координирующим Центром по диагностике и лечению данного заболевания у нас в стране является Научный Центр педиатрии и детской хирургии.

  - Какие существуют методы диагностики ДЛКЛ на сегодняшний день? Насколько развит уровень диагностики у нас в стране?

  - При клиническом подозрении на ДЛКЛ метод определения активности фермента лизосомальной кислой липазы является ключевым при диагностике. В случае выявления снижения уровня ЛКЛ необходимо дополнительно провести молекулярно-генетическое исследование гена LIPA для подтверждения диагноза. Учитывая то, что при молекулярно-генетическом тестировании могут быть выявлены новые мутации, требующие дополнительного исследования для подтверждения их патогенности, энзимодиагностика с определением активности фермента остается основным методом диагностики.

  Так как ДЛКЛ является быстропрогрессирующим заболеванием с развитием печеночной недостаточности и высоким риском ранней летальности детей до 1 года, ранняя и своевременная диагностика имеет важное значение для спасения жизней. Что касается уровня диагностики в Казахстане - на сегодняшний день у нас не налажена энзимо- и молекулярно-генетическая диагностика ДЛКЛ. Поэтому при необходимости исследования проводятся в зарубежных лабораториях на благотворительной основе.

  - В чем заключается терапия пациентов с ДЛКЛ?

  - На сегодняшний день в мире существует единственная патогенетическая терапия ДЛКЛ с доказанной эффективностью – пожизненная ферментозаместительная терапия (ФЗТ) препаратом себелипаза альфа, которая одобрена FDA в 2015 году и рекомендована пациентам всех возрастов. Суть терапии заключается в замещении (введении) недостающего фермента для предотвращения накопления эфиров холестерина и триглицеридов и, как следствие, восстановлении нормальной функции органа. При этом препараты весьма доступны - наблюдаемый нами единственный пациент в РК получает данный препарат с 2022 года бесплатно за счет средств местного бюджета г. Алматы.

  - Как много таких пациентов за вашу практику к вам обращалось? И были ли клинические случаи?

  - В своей клинической практике я наблюдала всего два случая диагностирования ДЛКЛ. Первый был еще до разработки ферментозаместительной терапии, и пациент, к сожалению, скончался в пятилетнем возрасте. Второй случай – это тот самый единственный наблюдаемый пациент из г. Алматы.

  - Возможно ли полное выздоровление?

  - Так как заболевание генетическое, в мире еще не разработана терапия для полного излечения от данной патологии. Тем не менее ФЗТ позволяет компенсировать клинические проявления и замедлить прогрессирование заболевания. Своевременная диагностика и назначение ФЗТ на ранних стадиях заболевания определяет благоприятный прогноз и улучшает качество жизни детей с БНЭХ, предотвращая развитие цирроза печени. Без проведения ФЗТ пациенты с болезнью Вольмана обречены на неблагоприятный прогноз.

  - Существуют ли государственные и неправительственные/гражданские инициативы для поддержки таких пациентов?

  - В РК существует неправительственная организация «Ассоциация помощи пациентам с орфанными заболеваниями». Основной целью данной ассоциации является обеспечение своевременной диагностики, лечения, реабилитации пациентов с редкой патологией, а также организация благотворительной помощи и социальной поддержки. В 2022 г. по поручению Президента РК создан и функционирует общественный социальный фонд «Қазақстан халқына» для решения проблем в сфере здравоохранения, образования и социальной поддержки.

  Конечно, работа указанных фондов неоценима, но она носит адресный характер, тогда как для ранней диагностики и своевременного начала терапии наследственных болезней обмена необходим системный подход – налаживание лабораторной диагностики, подготовка специалистов по метаболическим заболеваниям, организация селективного скрининга, пересмотр некоторых НПА. А именно расширение Перечня орфанных заболеваний и лекарственных средств для их лечения, а также разработка клинических протоколов по диагностике и лечению. Необходимо внедрение образовательных программ по ранней диагностике и менеджменту пациентов с ДЛКЛ для повышения осведомленности о данной патологии врачей первичного звена и профильных специалистов, что поможет снизить количество недиагностированных больных. Здесь уместно привести слова Гвидо Фанкони: «Редкие болезни остаются редкими до тех пор, пока они малоизвестны».

Понравилась новость? Расскажи друзьям на