Статьи

Аманда Фернандес, д.м.н., Джон В. МакЭвой, бакалавр медицины,
служба здравоохранения и Сигрун Халворсен, д.м.н.

Принимать по таблетке аспирина в день пожилым людям рекомендуют многие медики, но новое исследование показывает, что это может нанести вред здоровью. Доказано, что людям, перенесшим инфаркт или инсульт, ежедневная таблетка аспирина полезна. Медики прописывают аспирин после инсультов или инфарктов, потому что он разжижает кровь и снижает риск повторения сердечного приступа. Но исследователи установили, что для здоровых людей в возрасте старше 70 лет аспирин может нести риск внутренних кровоизлияний, потенциально смертельных. Так принимать или нет? Приведенная статья носит дискуссионный характер, и рассказывает о противоположных точках зрения. Кто из британских экспертов прав?

Аманда Фернандес, д.м.н., приводит пример пациента, принимающего аспирин в низких дозах ежедневно.

Г-н Эванс - 72-летний мужчина-европеец, который регулярно наблюдается в вашей клинике. В его истории болезни значится гипертония и гиперлипидемия, и около 5 лет назад он начал принимать аспирин (81 мг в день), назначенный для первичной профилактики ишемической болезни сердца и инсульта. Он говорит вам, что недавно услышал сообщение о том, что ежедневный прием аспирина может отрицательно повлиять на здоровье и задался вопросом, стоит ли прекратить его прием. Кроме аспирина он принимает также гидрохлоротиазид (12,5 мг в день) и симвастатин (40 мг в день; первый прием был назначен также около 5 лет назад). Его индекс массы тела (вес в килограммах, разделенный на квадрат роста в метрах) составляет 30.

Г-н Эванс никогда не курил; в выходные дни выпивает одно или два пива. Он сообщает, что неохотно ходит со своей женой на прогулку, продолжительностью 30 минут около трех раз в неделю. В анамнезе его семьи нет информации об ишемической болезни сердца. Его отец перенес тяжелый инсульт, и он боится, что с ним что-то подобное случится.

Исследование систем не выявило особенностей. Г-ну Эвансу недавно поставили диагноз наружного геморроидального узла после того, как он заметил кровь в туалете. Кровотечение прекратилось после того, как он начал принимать слабительные. Его кровяное давление 130/72, физическое состояние – без особенностей.

Варианты лечения

Какой из следующих подходов следует выбрать для данного пациента?

1. Рекомендовать продолжить прием аспирина.

2. Рекомендовать прекратить прием аспирина.

Рекомендации по продолжению приема аспирина

Джон В. МакЭвой, бакалавр медицины, служба здравоохранения

Справедливым будет сказать, что становится все труднее отстаивать прием аспирина в целях первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, особенно после результатов трех недавних клинических испытаний. Однако, я считаю, что в доказательствах остается достаточное равновесие и можно рассматривать возможность рекомендовать аспирин в определенных ситуациях.

Прежде всего, метаанализ совокупности данных, в том числе недавних клинических испытаний, последовательно показывает, что низкие дозы аспирина снижают частоту нефатального инфаркта миокарда и нефатального сердечно-сосудистого заболевания. Для тех, кто утверждает, что доказательств в пользу аспирина в отношении его влияния на снижение нефатального инфаркта миокарда, в последних исследованиях становится все меньше, я бы сказал, что диагностические критерии инфаркта миокарда и чувствительность используемых биомаркеров за эти годы претерпели существенные изменения. Значительно меньшее количество случаев инфаркта миокарда среди участников, принимающих аспирин в произвольном порядке, которое очевидно в более старых исследованиях и основано на электрокардиографии и менее чувствительных биомаркерах (например, креатинкиназа), продолжает требовать нашего внимания, поскольку в этих исследованиях, скорее всего, были выявлены большие случаи инфарктамиокарда. Напротив, в современных исследованиях использовались более чувствительные биомаркеры, такие как повышенные уровни тропонина, которые часто представляют собой повреждение миокарда, а не форму инфаркта миокарда 1-го типа, включающую разрыв атеросклеротической бляшки, и в случае, которого аспирин дает преимущество. Кроме того, приверженность к аспирину была слабой (между 60 и 70%) в трех испытаниях 2018 года, с существенным количеством переходов от плацебо к аспирину, и анализ, полученный при данном приеме, хотя и приводил к появлению данной гипотезы, продолжал демонстрировать значительно более низкое количество случаев нефатального инфаркта миокарда среди тех, кто принимал аспирин, чем среди тех, кто этого не делал.

Как насчет конечных результатов, связанных со смертельным исходом? Хотя профилактический прием аспирина не уменьшал частоту смертельных сердечно-сосудистых заболеваний или смертности в современных исследованиях (обратите внимание, что достоверных данных о повышении смертности в случае его приема никогда не было, в том числе в исследовании роли аспирина в снижении количества сердечно-сосудистых явлений у лиц пожилого возраста [ASPREE], следует также учитывать что показатель смертельных исходов отинфаркта миокарда резко снизился, и что при относительно коротких периодах наблюдения недавние исследования были недостаточно эффективны для оценки результатов смертности. Кроме того, исследования относительно короткой продолжительности с меньшей вероятностью охватывают последующие осложнения инфаркта миокарда, такие как ишемическая кардиомиопатия, которая может иметь длительный латентный период и, следовательно, требует длительного наблюдения в течение 10 или более лет для выявления клинических осложнений.

Несомненно, то, что аспирин вызывает кровотечение. Пациенты должны быть проинформированы об этом. Тем не менее, большинство кровотечений является небольшим и абсолютный риск смертельного или внутричерепного кровоизлияния во время лечения аспирином намного ниже, чем абсолютный риск сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, даже если количество, необходимое для лечения аспирином для предотвращения нефатальных сердечно-сосудистых заболеваний, приблизительно равно количеству, которое может нанести вред в виде кровотечения, большинство пациентов предпочитают не допустить инфаркта или атероэмболического инсульта, нежели чем кровотечения.

Если предположить, что уровень липидов г-на Эванса в норме поскольку он получает симвастатин, у этого 72-летнего мужчины прогноз риска сердечно-сосудистых заболеваний на ближайшие 10 лет составляет от 20 до 25%. Несмотря на результаты исследования ASPREE (в котором не было выявлено общей пользы аспирина для первичной профилактики среди взрослых, достигших 70-летнего возраста), я не думаю, что возраст г-на Эванса автоматически исключает необходимость приема аспирина, поскольку совокупность данных не предполагает значительного изменения эффекта от приема низких доз аспирина в зависимости от возраста. Поэтому, после того, как с г-ном Эвансом будет проведено разъяснение рисков и преимуществ, и он захочет продолжать прием аспирина для первичной профилактики, я думаю, что такой подход будет разумным со следующей оговоркой: нельзя будет начинать прием аспирина, а потом прекращать. Скорее, потребуется регулярная (по крайней мере, ежегодная) переоценка рисков и пользы. Лицам, у которых риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений прогнозируется в следующем году, и которые желают продолжить прием низких доз аспирина после обсуждения потенциальных рисков и пользы, я считаю, прием аспирина разумно продолжить. Тем, у кого имеются конкурирующие не сердечно-сосудистые заболевания или у кого такие заболевания могут развиваться, я считаю, что переоценка схемы приема аспирина с пациентом может больше не оправдывать его использование в целях первичной профилактики.

Рекомендации по прекращению приема аспирина

Сигрун Халворсен, д.м.н.

Прежде чем принять решение о том, должен ли г-н Эванс продолжать прием аспирина, следует спросить, играет ли вообще аспирин какую-либо роль в первичной профилактике. Ответ на этот вопрос непрост. Польза для сердечно-сосудистой системы, связанная с аспирином в целях первичной профилактики, является довольно скромной и сводится к нулю значительным увеличением кровотечения. Хотя Европейское общество кардиологов не рекомендует антиагрегантную терапию пациентам, у которых нет явных сердечно-сосудистых заболеваний, целевая группа по профилактическим мероприятиям США рекомендует начинать лечение аспирином в зависимости от возраста и риска сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет.

В последнем Руководстве Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации от 2019 года по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний рекомендовалось более ограниченное использование аспирина. Это изменение в рекомендациях США, вероятно, было связано с результатами трех испытаний аспирина для первичной профилактики, опубликованных в 2018 году. В двух исследованиях не было выявлено связи между понижением риска серьезных сердечно-сосудистых событий при приеме аспирина, как и при приеме плацебо, и все три исследования показали значительно больший риск сильного кровотечения при приеме аспирина. Мета-анализ всех опубликованных исследований по его приему в целях первичной профилактики показал, что польза для сердечно-сосудистой системы, связанная с приемом аспирина, была скромной и в равной степени выравнивалась вредом значительного кровотечения (снижение риска сердечно-сосудистых осложнений на 0,38% и увеличение кровотечения на 0,47%).

Г-н Эванс является 72-летним мужчиной, ведущим здоровый образ жизни, но имеющим повышенный риск сердечно-сосудистых событий, учитывая его гипертонию и гиперлипидемию. Мы не знаем уровень холестерина в его крови, но риск возникновения у него сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет превышает 20%, если мы оцениваем его холестерин на уровне 190 мг на децилитр (4,9 ммоль на литр). Было высказано предположение, что пациенты с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений могут получить больше пользы от профилактического приема аспирина. Тем не менее, в недавно опубликованном метаанализе прием аспирина был связан с уменьшением сердечно-сосудистых осложнений и увеличением значительного кровотечения как в группах с низким риском сердечно-сосудистых соложений, так и в группах с высоким риском.

Небольшое количество пожилых людей было включено в испытания по первичной профилактике до недавнего испытания ASPREE. В этом исследовании средний возраст участников на момент рандомизации составлял 74,13. Здесь использование аспирина не приводило к более низкому риску сердечно-сосудистых заболеваний, чем плацебо, но приводило к значительно более высокому риску серьезного кровотечения. На основании этого испытания аспирин не принесет пользы г-ну Эвансу, но риск причинения вреда может быть значительным.

Всегда необходимо учитывать также и предпочтения пациента. Г-н Эванс очень боится инсульта и, вероятно, будет готов подвергаться риску кровотечения, если это будет способствовать предотвращению инсульта. Но защищает ли аспирин от инсульта? Исследования показали, что аспирин в первую очередь снижает риск нефатального инфаркта миокарда и ишемического инсульта, практически не влияя на риск общего инсульта (ишемического и геморрагического в сочетании). Учитывая повышенный риск внутричерепного кровотечения при приеме аспирина, я бы рекомендовал не назначать аспирин, а вместо этого сосредоточиться на контроле своего кровяного давления, снижении уровня холестерина и поощрять его вести здоровый образ жизни для защиты от инсульта.

Что еще может повлиять на наше решение? Кровотечение из наружного геморроидального узла, которое прекратилось, когда он все еще принимал аспирин, вероятно, не имеет большого значения. Если бы это было сильное желудочно-кишечное кровотечение, аргументы в пользу прекращения приема аспирина были бы еще убедительнее.

Таким образом, если бы г-н Эванс был моим пациентом, я бы рекомендовал ему прекратить прием аспирина. Абсолютная польза, связанная с аспирином у этого пожилого мужчины, мала, если таковая вообще имеет место, и сопровождается значительным увеличением риска возникновения сильного кровотечения.

Перевод компании MedTranslate,
журнал «The New England Journal of
Medicine», май, 2019.

Понравилась новость? Расскажи друзьям на