Статьи

Синуситы, ларингиты, фарингиты, тонзиллиты – названия этих заболеваний хорошо знакомы нам всем с раннего детства. Очаги воспалений верхних дыхательных путей расположены рядом друг с другом и имеют схожую картину. Не удивительно поэтому, что и лечит их один специалист – врач оториноларинголог.

В этом материале наш собеседник, лор-врач Евгений Гребенников рассказывает о том, почему в Алматы такой высокий уровень простудных заболеваний и как противостоять простудам, не злоупотребляя при этом лекарственными препаратами.

– Евгений Юрьевич, сегодня все чаще говорят, что экология Алматы буквально угрожает здоровью людей и в первую очередь страдают маленькие дети. Вы тоже это отмечаете?

– Действительно, связь между факторами окружающей среды и ростом лор-заболеваний прямая. Достаточно вывезти ребенка на море и все его проблемы с кашлем, отитом, бесконечными насморками решаются практически сами собой, без каких-либо дополнительных методов лечения. Лор-органы тесно связаны друг с другом и с окружающей средой, поэтому они являются уязвимыми для воздействия выхлопных газов и различных аллергенов. В густых едких туманах нечем дышать. И хотя нас окружают прекрасные горы, славящиеся своим разнотравьем, но именно они являются источником многих аллергенов, способных раздражать слизистую оболочку органов дыхания. Перегруженный проблемами иммунитет плохо противостоит вирусам – основным причинам всех осложнений с дыханием. На этом фоне легко развивается бактериальная флора, что вызывает осложнения, продлевает лечение.

– Сложная у Вас специализация, десятки пациентов в день и каждый с новой инфекцией, не жалеете, что выбрали ее?

– Ни разу не пожалел, у меня очень интересная специальность, хотя конечно очень сложная. Список ЛОР-заболеваний огромен, он может включать сотни клинических наименований. В зоне ответственности слух, обоняние, голос, дыхание – при любой проблеме страдает качество жизни, вплоть до инвалидности. К тому же воспаления происходят на достаточно сложном участке организма. Верхушка нашего носа – это дно черепной коробки, передних, средних, задних черепных ямок. В тяжелых случаях возможен переход инфекции с полости носа и уха в полость черепа, а это уже достаточно грозное, жизнеугрожающее состояние, которое нужно лечить экстренно. Иногда требуются хирургические операции, трепанация сосцевидного отростка или даже трепанация черепа. Конечно, доступность современной медицинской помощи позволяет снизить вероятность таких осложнений. Сегодня мы можем решить большинство проблем с потерей слуха. Это незабываемо, когда видишь радость людей, получившим возможность слышать вновь. Особенно удивление ребенка, который родился глухим. В прошлом его перспективы были очень пасмурные, потому что он скорее всего выпадал из социума. Сейчас проводится диагностика слуха уже в раннем младенческом возрасте. И если удалось исправить проблему, в такие минуты счастливы все, и врач, и ребенок, и родители.

– Как развивается Ваша специальность?

– Оториноларингология меняется прямо на моих глазах, и это прекрасно. Совершенствуются способы диагностики, инновационные подходы к лечению распространенных заболеваний позволяют сократить риск рецидива заболевания и срок лечения. Большой толчок в диагностике заболеваний нам дала эндоскопия лор-органов, это прицельный осмотр полости носа, ушей и глотки. Обследование и лечение при помощи эндоскопа не причиняет неудобств или болезненных ощущений. Манипуляции абсолютно бескровны и нетравматичны. К примеру, раньше, если рассмотреть аденоиды у ребенка было невозможно, использовался метод пальпации носоглотки через рот. Конечно малышам было крайне неприятно. Я помню, как в интернатуре смотрел носовым зеркалом или ушной воронкой и очень часто не видел ничего дальше средних отделов полости носа, соответственно от этого страдала диагностика и понимание проблемы. Могла быть неправильно выбрана тактика лечения. Сейчас для этого есть эндоскоп, который может четко дать понять, какая степень аденоидов, в каком состоянии носоглотка или устья слуховых труб.

Отмечу также портативные аппараты для измерения давления за барабанной перепонкой. Теперь я прямо у себя в кабинете в любой момент могу провести тимпанометрию (метод объективного исследования функции среднего уха, степени подвижности барабанной перепонки и проводимости слуховых косточек путем создания вариаций давления воздуха в слуховом канале), а раньше мне для этого приходилось отправлять пациента к специальному врачу аудиологу.

Современные микроскопы существенно облегчили микрохирургию уха, восстановление барабанной перепонки, цепи слуховых косточек. При хроническом гнойном среднем отите (мезотимпанит, эпитимпанит) происходит разрушение барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, что приводит к снижению слуха и повреждению слухового нерва. Операции на среднем ухе помогают не только восстановить слух, но и предотвратить повторные воспаления уха и остановить повреждение слухового нерва. При таких заболеваниях, как тимпаносклероз, адгезивный средний отит, отосклероз – происходит образование спаек, окостенение связок слуховой цепи и барабанной перепонки, что ведет к снижению слуха. Современная микрохирургия уха позволяет восстановить подвижность барабанной перепонки и слуховой цепи.

Производители медицинского оборудования предлагают нам новые удивительные методики, к примеру, шейвер – прибор, позволяющий осуществлять щадящую и избирательную резекцию, удаление полипов, без повреждения слизистой оболочки. Использование шейвера позволяет значительно сократить время операции.

Современные возможности позволили нам начать активно заниматься решением проблемы дакриоцистита (воспаление слезного мешка). При остром течении патологии пациентов беспокоит сильная боль, значительная гиперемия, отечность в области слезного мешка, воспаление поражает веки, что приводит к частичному или полному сужению глазной щели. Особенно опасно это заболевание для детей – процесс быстро распространяется на окружающие мягкие ткани и глаза, что может привести к потере зрения. Технологии, применяемые в нашей клинике, позволяют провести хирургическое вмешательство через нос с минимальными косметическими дефектами. В результате у пациентов значительно улучшается качество жизни. Наука развивается и медицина вслед за ней, и мы черпаем отовсюду знания и методики.

– Продолжаете учиться?

– В медицине учиться нужно постоянно, иначе выпадешь из обоймы. Чтобы быть в курсе всех нововведений, наша клиника часто приглашает именитых оториноларингологов. Узнать о новинках оториноларингологии от ведущих специалистов мира позволяют вебинары. Недавно благодаря Американо-Австрийскому фонду мы прошли недельный цикл повышения квалификации. Постоянно участвуем в обсуждениях форума российского общества ринологов, посещаем семинары, организованные фармацевтическими компаниями, на которых можно услышать мнение именитых коллег.

– Посетители аптек часто требуют от фармацевтов самое сильное средство, чтобы быстро избавиться от инфекции. А как по-вашему должен выглядеть алгоритм лечения простуды?

– Я считаю, что если у пациента обычный банальный насморк, то в этом случае лучше всего помогает промывание соляными растворами. Задача такая – омыть слизистую и дать иммунитету самому поработать в течение 7 дней. Если синусит продолжается, то согласно международным рекомендациям, можно подключать местные антибиотики, а также промывание носа в условиях лор-кабинета и в домашних условиях. Все чаще и чаще светила оторинолорингологии призывают нас назначать антибиотики только в крайнем случае. Американские коллеги говорят на семинарах, что они большие фанаты ирригации, то есть промывания носа при любых видах насморка. Алгоритм такой – один раз в день промывает врач, 3-4 раза пациент делает это самостоятельно. Фармацевтический рынок сегодня предлагает множество готовых спреев, системы для промывания носа. Чем больше объем, тем лучше. 3 раза брызнуть солевым раствором в нос, этого недостаточно.

Повторю, на этом этапе антибиотики не нужны. Мы и так полным ходом движемся к эре антибиотикорезистентности. Некоторые виды препаратов почти полностью выпали из обоймы лор-врачей. К примеру, антибиотики класса макролидов еще совсем недавно считались самыми безопасными, их назначали при каждом чихе, и как следствие, бактерии выработали устойчивость к ним, лекарство не действует уже на 75% населения планеты. Правда, как говорит один очень известный пульмонолог, прогноз не пессимистичен. Если мы отложим эти антибиотики на достаточно долгий период, когда-нибудь сможем снова их назначать. Пока же мы реально видим, что старые дозировки и длительность антибиотикотерапии уже не работают. Я на своем личном опыте помню, когда при тяжелом гайморите назначали трехдневный курс антибиотиков, сейчас это не реально. 7-10 дней, это считается короткий курс антибиотикотерапии.

Антибиотики сегодня назначаются только при подтвержденной врачом бактериальной инфекции. Безусловно, антибактериальными средствами должна лечиться ангина с налетом на миндалинах, лакунарная или фолликулярная. Всем известно, что ангина страшна своими осложнениями, может развиться паратонзиллярный абсцесс или медиастинит, это острые, опасные состояния. Но в любом случае необходимо обязательно обратиться к врачу, чтобы он назначил адекватные антибиотики в нужной дозе и длительности.

– Как сориентироваться среди огромного выбора всяческих микстур от кашля?

– Опять же сначала нужно, чтобы специалист определил причину кашля. Если это простуда, тогда необходимы препараты амброксола, или на основе трав – они тоже отлично работают. Если это проблемы трахеи, бронхов, вам назначат различные виды муколитиков или секретолитиков. Но бывают ситуации, когда кашель возникает из-за носовых проблем. Слизь из носа стекает в глотку и вызывает рефлекторный кашель. Здесь препараты от кашля абсолютно бесполезны, нужно вылечить синусит и все, кашель пройдет. Кашель может быть даже и не связан с дыхательными путями. К примеру, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может вызвать симптомы, которые на первый взгляд трудно связать с расстройствами функций пищеварительного тракта: ощущение першения в горле, кашель, усиливающийся в ночное время, легочные хрипы. Просто так даже препараты с плющом покупать не имеет смысла, нужно выяснить причину.

– Сегодня многие врачи жалуются на халатное отношение к собственному здоровью наших граждан. Вы сталкивались с такими примерами?

– Постоянно с этим сталкиваюсь. Как говорит медицинская статистика, даже среди пациентов с инфарктом только 40% выполняют все назначения врача. Хорошо заметно, когда пациент выполняет все назначения, динамика обычно ярко положительная, выздоровление идет в короткие сроки. Если комплаенс снижается, то все затягивается. Но хочу отметить, что это не только наша проблема, об этом говорят на медицинских конгрессах по всему миру. В США врачи точно так же как и у нас жалуются на то, что их пациенты просто не лечатся. Я не могу приходить к пациенту 3 раза в день промывать нос, он сам несет ответственность за свое состояние и за свое здоровье. Нам еще предстоит сделать многое, чтобы сформировать настоящую культуру ответственности за собственное здоровье.

– Удаление гланд уже много лет считают нерациональной процедурой, а как сегодня относятся врачи к удалению аденоидов?

– Так же очень взвешенно, потому что в норме носовые миндалины выполняют важную функцию – защищают организм от инфекций. Но увеличение аденоидов приводит к неприятным симптомам: к обильным выделениям из носа, его заложенности и, как следствие, к затрудненности дыхания. Разросшаяся лимфоидная ткань перекрывает доступ воздуху, попадающему в легкие через носоглотку. Дети просыпаются по несколько раз за ночь, потому что им трудно дышать, а также из-за собственного храпа или из-за сухого кашля, который возникает рефлекторно, в ответ на проглатывание выделений из слизистой носа. Для удаления аденоидов существует несколько показаний:

- первое – это частые насморки, которые длятся долго;
- второе – это поражения ушей вследствие отитов различного вида;
- третье – это храп с остановками дыхания во сне, отсюда могут развиваться различные неврологические проблемы – пассивность, гиперактивность, ночной энурез.

Если эти показания есть, то тогда с аденоидами лучше проститься. Если нет, то лучше довести до возраста, когда аденоиды сократятся самостоятельно, обычно это – 12-14 лет. Так же с миндалинами в горле. Сейчас существуют совершенно четкие показания к их удалению: если врач диагностирует у пациента 7 ангин за год. Если же такого нет и состояние не острое, то тогда лучше остаться с миндалинами, пролечить их консервативно. Для этого в арсенале лор-врача есть аппарат тонзилор, который промывает миндалины. По результатам бактериологического посева из зева мы определяем, какая бактерия, к чему она чувствительна, и вводим антибиотик туда, куда нужно. То есть больше нет нужды нагружать пациента полностью, ставить уколы или пить таблетки, лечение происходит местно. Благодаря этому методу достигается четкое сокращение рецидивов, и можно добиться стойкой ремиссии.

Важно не забывать, что заболевания ЛОР-органов нужно начинать лечить на раннем этапе их развития, так как после перехода этих патологий в хроническую стадию, лечение будет более сложным и длительным.

Беседовала Елена Томилова

Понравилась новость? Расскажи друзьям на