Статьи

Надо ли лечить пациентов, если они болеют таким обычным заболеванием, как ОРВИ? Статья поможет разобраться в этом вопросе.

Известно, что простуда проходит через неделю, если ее лечить, и через семь дней, если этого не делать. Об этом знают медики и пациенты. Неделя - усредненный показатель, и ОРВИ обычно длится от пары дней до полутора недель, а специфического (направленного на уничтожение вируса) лечения действительно не существует. Зная о том, что любое острое респираторное вирусное заболевание является самокупирующимся, то у врача возникает вопрос – а надо ли вмешиваться в этот процесс? Возможно, что мы создаем почву для полипрагмазии и чрезмерную заботу о пациенте? Но это не значит, что нельзя облегчить состояние и снизить выраженность симптомов у заболевшего. Задача врача в данном случае максимально ускорить период быстрого выздоровления и создать для пациента наиболее комфортные условия в это время.

Повышенная температура, насморк, чихание и боль в горле, к которым спустя некоторое время присоединяется кашель, а далее - интоксикация продуктами размножения вирусов, вызывает общую слабость и головную боль. Боль в горле является наиболее агрессивным симптомом, больной не может спать, есть, испытывает постоянное раздражение, затем его начинает изматывать кашель. Рассмотрим подробно механизм возникновения и развития таких симптомов, как кашель и боль в горле. Все знают, что такое мукоцилиарный транспорт, и как он работает.

Мукоцилиарный клиренс осуществляется движением ресничек мерцательного эпителия, обеспечивающих продвижение бронхиального секрета, который секретируется бокаловидными клетками и слизистыми железами. В нормальных условиях движения ресничек происходят в более жидкой части бронхиального секрета – в золе. Золь непосредственно лежит на слизистой и является средой, в которой функционируют реснички.

Пропорции в соотношении слоев слизи: геля и золя, пропорции в соотношении бокаловидных и реснитчатых клеток (1:3,1:5), частота колебаний ресничек (200 колебаний в минуту) являются залогом нормального функционирования мукоцилиарного транспорта. Хроническое воспаление приводит к разрастанию бокаловидных клеток, они начинают продуцировать большее количество гель-слоя, что клинически выражается гиперкринией, дискринией, нарушением бронхиальной проходимости. Таким образом мукоцилиарный клиренс представляет собой важнейший механизм, обеспечивающий санацию дыхательных путей.

Если мы откроем Клинический протокол диагностики и лечения острого бронхита у взрослых (утвержден Экспертным советом РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения» МЗ РК, 2015 г.), то увидим следующие рекомендации:

«При жалобах на кашель, сначала сухой, затем с отделением мокроты, сухой (чувство «царапания» за грудиной и между лопаток), который проходит при появлении мокроты, определены принципы патогенетического лечения:

- нормализация количества и реологических свойств трахеобронхиального секрета;
- противовоспалительная терапия;
- ликвидация надсадного непродуктивного кашля;
- нормализация тонуса гладкой мускулатуры бронхов».

Так как инфекционный агент в подавляющем большинстве случаев имеет вирусную природу, то антибиотики рутинно назначать не рекомендуется. Зеленый цвет мокроты не является поводом для назначения антибактериальных препаратов. Противовирусная терапия у больных с острым бронхитом обычно не проводится. При наличии вязкой мокроты показаны мукоактивные препараты, назначение препаратов рефлекторного действия, экспекторантов (обычно отхаркивающие травы). Казахстанский протокол лечения острого бронхита полностью соответствует требованиям мирового респираторного общества.

Препараты, подавляющие кашель (на основе бутамирата), назначаются при мучительном кашле, приводящем к нарушению сна. Необходимость подавления кашля возникает именно в ночное время. Их применение днем не оправдано с патофизиологических позиций.

Днем необходимо простимулировать кашель, чтобы быстрее отходила мокрота и мы используем отхаркивающие и муколитические лекарственные средства. Существует классификация, созданная в 2017 году российским педиатрическим респираторным обществом (авторы: Н.А. Геппе, А.Б. Малахов, О.В. Зайцева и др.), которая делит средства для кашля по механизму действия.

Средства от кашля по механизму действия

Считается, что ацетилцистеин обладает более выраженной, чем у остальных муколитиков, способностью разжижать гнойную мокроту, лизировать фибрин и кровяные сгустки. Известно, что ацетилцистеин уменьшает гиперплазию бокаловидных клеток и гиперсекрецию слизи. Показаниями для применения этого средства являются клинические состояния, при которых отмечается кашель с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой.

Современные мукорегуляторные средства восстанавливают секреторную функцию бокаловидных клеток, нормализуют реологические свойства секрета. К этой группе относятся препараты на основе карбоцистеина. Под воздействием карбоцистеина происходит регенерация слизистой оболочки, восстановление ее структуры, нормализация количества бокаловидных клеток, что уменьшает объем секреции.

К секретолитическим мукоактивным препаратам относят производные алколоида вазицина (амброксол, работает на этаже (бронхи – трахея)). Амброксол стимулирует выработку сурфактанта и замедляет его распад, что улучшает скольжение секрета по эпителию, его текучесть, и повышает мукоцилиарный клиренс. Длительное применение Амброксола не рекомендуется, максимум 5-7 дней, его легко передозировать.

Выбор мукоактивного средства определяется индивидуальными особенностями больного, характером и течением заболевания, особенностями кашля и мокроты. Применяется там, где мокрота есть.

Что делать в случае, когда мокроты нет? Здесь нам необходимы отхаркивающие препараты, которые стимулируют секрецию, перистальтику слизистых желез – это фитопрепараты.

Это должны быть хорошо изученные высококачественные эффективные лекарственные средства с высоким профилем безопасности, а не просто отвар трав, которые мы купили и приготовили. Компания, производящая такие лекарственные препараты известна – это производитель «Бионорика» (Германия). В состав Бронхипрета входят: трава тимьяна обыкновенного (Herba Thymi vulgaris), листья плюща (Folium Hederae helicіs), корни первоцвета (Radix Primulae). Причем тимьян входит и в состав сиропа, и в состав таблеток. Это именно такое отхаркивающее средство, которое рекомендуется как в клиническом протоколе РФ, так и в Казахстане. Вторая интересная особенность этого препарата – наличие проведения двойного-слепого плацебо-контролируемого мультицентрового исследования. В 2006 г. в Германии профессором Kemmerich B. вместе с другими учеными было проведено такое исследование, которое показало, что на фоне получаемого лечения отмечалось уменьшение тяжести заболевания по шкале BSS в группе лиц, леченных Бронхипретом (6,6 против 5,0 балла в группе контроля).

Снижение частоты кашлевых приступов на 10 сутки заболевания было выражено сильнее у больных, леченных Бронхипретом (68,7% против 47,6%). Снижение частоты кашлевых приступов в два раза отмечалось на шестые сутки приема Бронхипрета против 8 суток в группе контроля.

Еще одно интересное исследование, проводимое в разных странах при участии 7783 пациентов, доказало работу Бронхипрета. Часть пациентов получали амброксолы, часть – ацетилцистеин, другие - некоторые отхаркивающие препараты и четвертая группа – Бронхипрет. Все группы стартовали с 8 бальной шкалы. Через 4 дня была проанализирована тяжесть бронхита у этих пациентов. Выяснилось, что облегчение было во всех группах, но самое большое облегчение – у группы, получавшей Бронихипрет (4,6), амброксол (6,2), ацетилцистеин (6,6), другие фитопрепараты (4,9). Бронхипрет имеет большую активность в начале заболевания, чем синтетические препараты, он также дает минимальные побочные эффекты. Именно эти факты дали обоснование Немецкому респираторном обществу по диагностике и лечению острого и хронического кашля в 2010 и 2019 гг. рекомендовать растительные препараты в комбинации тимьяна, плюща и первоцвета при остром кашле.

В 2014 г. под руководством профессора Л.С. Намазовой-Барановой было проведено многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование по оценке эффективности и безопасности фито- и антибиотикотерапии при лечении острого бронхита у детей. В исследовании приняло участие 182 ребенка в возрасте от 2 до 6 лет. Всем детям определяли базовый уровень прокальцитонина (ПКТ) – маркера бактериального воспаления – в образцах крови, взятых при включении в исследование. Результаты показали, что антибактериальная терапия и лечение Бронхипретом имели сопоставимый уровень безопасности, однако оценка исследователями последней была несколько выше.

Назначение Бронхипрета: сироп от 2 до 6 лет – 3,2 мл, от 6 до 12 лет – 4,3 мл, с 12 лет и взрослые – 5,4 мл, таблетки с 12 лет по 1 шт., 3 раза в день. Препарат безрецептурный и свободно отпускается в аптеке. Если врач считает, что необходимо назначение ребенку возрастом менее 2 лет, он должен сделать обоснование и запись в карте, и рекомендовать к применению.

Что касается таких заболеваний как тонзиллит и фарингит, то в Клиническом протоколе по диагностике и лечению острого и хронического тонзиллита (утвержден Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016 г.) рекомендовано медикаментозное лечение жаропонижающими и противовоспалительными препаратами, а местно - обработка антисептиками и полоскания, в Клиническом протоколе по диагностике и лечению острого и хронического фарингита – местные антисептики в виде растворов для полоскания, таблеток, леденцов и драже (Экспертная комиссия по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013 г.). В таких ситуациях применяется препарат «Тонзилгон» (ранее назывался «Имупрет»).

Фармакотерапевтическое действие препарата при лечении тонзиллита и фарингита, а также в целях профилактики их осложнений, заключается в стимуляции неспецифического иммунного ответа организма за счет повышения фагоцитарной активности макрофагов и гранулоцитов и базируется на лечебных свойствах его растительных компонентов: корень алтея, кора дуба, трава одуванчика, тысячелистника, хвоща полевого, листья ореха. Все эти компоненты являются усилителями подавления биосинтеза простагландинов и лейкотриенов, препарат является противовоспалительным и параллельно активирует лимфоциты. Тонзилгон дозозависимо угнетает образование колоний респираторно-синтициального вируса.

Очень интересное исследование провели ученые из Казахского научного центра карантинных и зоонозных инфекций им. М. Айкимбаева, авторы Д.А. Турегилдиева, Г.Г. Ковалева, А.Л. Катарбаев, Д.А. Бугыбаева, В.М. Семенюк («Эффективность препарата «Тонзилгон» при острых кишечных инфекциях на модели SPF (SPECIFIC PATHOGEN FREE) лабораторных животных», Медицина, Алматы, 2018 г. №8, 194). При изучении воздействия препарата «Тонзилгон» на патогенные энтеробактерии рода Salmonella, Shigella, Escherichia in vitro обнаружено ингибирующее воздействие препарата на патогенные энтеробактерии при концентрации более 25% через 5 часов экспозиции. Полное подавление роста энтеробактерий наблюдалось при концентрации Тонзилгона выше 75% через один час. Наибольший лечебный эффект отмечен при применении Тонзилгона в виде драже, так как значение LD50 увеличилось при всех изученных кишечных инфекциях - Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Shigella flexneri и Escherichia coli. Также обнаружено, что при приеме препарата увеличивается продолжительность жизни лабораторных животных, инфицированных сальмонеллами и шигеллами.

Для того, чтобы Тонзилгон правильно работал, необходимо его правильно применять.

Взрослым по 25 капель, детям старше 6 лет – по 15 капель, старше 2 лет – по 10 капель каждые два часа. Именно прием препарата каждые 2 часа позволит квертицину, входящему в его состав, обеспечить вяжущий эффект на слизистых оболочках горла.

Тонзилгон часто рекомендуют в комплексной терапии. В американском журнале отоларингологии (мартапрель 2019 г., №40, стр. 265=273) были опубликованы результаты рандомизированного открытого многоцентрового исследования терапевтической эффективности экстракта BNO 1030, в состав которого входят корень алтея, цветки ромашки, трава хвоща, листья ореха, трава тысячелистника, кора дуба, трава одуванчика при лечении острого небактериального тонзиллита у детей от 6 до 18 лет. Сравнивался терапевтический эффект Тонзилгона и Бензидамина гидрохлорид (спрей). Они показали, что включение в схему лечения Тонзилгона способствует уменьшению симптома «боль при глотании» до 55%, в сравнении с 40% при стандартной 5-дневной терапии (с Бензидамина гидрохлоридом).

Немало работ были посвящены тому, что Тонзилгон позволяет избежать применения антибиотиков. При исследовании применения 1190 подростками Тонзилгона при рецидивирующем ОРЗ, показатель эффективности при лечении боли в горле составил 92,1% и только 6% были переведены на антибиотики.

Капли Тонзилгон применяют в неразбавленном виде, некоторое время подержав во рту, прежде чем проглотить. Поэтому обязательно надо напоминать покупателям в аптеке: «Не разводить! Не запивать!».

Следует упомянуть и о коронавирусной активности Тонзилгона. В условиях борьбы с новой коронавирусной инфекцией действие уже известных препаратов было пересмотрено. В Институте клинической микробиологии и гигиены (Германия), было проведено исследование (M. Luisa De Pellegrin et al., Clinical Phytoscience, 7, 2021, The potential of herbal extracts to inhibit SARS-CoV-2: a pilot Study), где изучалась антикоронавирусная активность и уменьшение вирусной нагрузки после инфицирования вирусом SARS-CoV-2 (измерение методом ПЦР), и было обнаружено 10-кратное снижение вирусной нагрузки нецитотоксическими концентрациями Тонзипрета и Тонзилгона и 1000-кратное снижение вирусной нагрузки нецитотоксическими концентрациями Бронхипрета. Эти же ученые изучали прямую вируцидную активность Бронхипрета и Тонзилгона через час инкубации с обычными концентрациями препаратов. Как выглядели титры SARS-CoV-2 после инкубации с выбранными растительными экстрактами в течение указанного времени, смотрите в таблице.

В таблице видно очевидное снижение пиковой концентрации SARS-CoV-2 с увеличением времени, что доказывает прямую противовирусную активность препаратов.

В заключении повторим основные правила при терапии кашля.

1. Любые препараты от кашля рекомендуется принимать до 18 часов.

2. Избегать назначения днем противокашлевых препаратов.

3. Необходимо питье и увлажнение помещения.

4. Через 40-50 мин после приема муколитического препарата надо проводить кинезиотерапию (вибромассаж грудной клетки, постуральный дренаж, дыхательную гимнастику).

Материал подготовлен по лекции Е.С. Ковригиной,
к.м.н., доцента кафедры дополнительного профессионального образования
Российского национального исследовательского медицинского
университета им. Н.И. Пирогова

Понравилась новость? Расскажи друзьям на