Статьи

Доктор медицинских наук, профессор, президент Ассоциации семейных врачей Казахстана Дамиля Нугманова известна своим компетентным и всегда независимым мнением на проблемы здравоохранения. Сегодня она наш гость, и мы разговариваем о том, как развивается семейная медицина, какие уроки нашему здравоохранению преподнес коварный вирус, о прогнозах на будущее.

– Почему-то складывается впечатление, что семейная медицина у нас развивается какими-то рывками, проходят международные конгрессы, министерство сообщает о грандиозных планах, то вдруг тишина и не понятно, есть ли она вообще?

– То, что Вы называете «рывками» зависит от непоследовательной политики Минздрава. Мы это называем раскачиванием маятника: то маятник идет в сторону развития семейной медицины, то в обратную сторону.

В 1989-1992 гг. приказы МЗ СССР о развитии семейной медицины (Минздрав вдохновился опытом Кубы) положили начало обучению, точнее переобучению, участковых терапевтов в системе институтов усовершенствования врачей. В Казахстане это поручили I кафедре терапии АГИУВ, куда я пришла работать профессором в 1995 году. Многих врачей переучивали «в пустоту», т.к. не было рабочих мест, оставались раздельные поликлиники для взрослых, детей и беременных.

В 1995 году при поддержке англичан и американцев мы начали обучать преподавателей, чтобы они поняли, что такое семейная медицина.

В начале 1996 года в Жезказганской области начали структурную перестройку ПМСП, создали смешанные участки для населения. Впервые семья стала обслуживаться в одной организации, появилась почва для семейной медицины. Подготовленные преподаватели начали обучать для области первых настоящих семейных врачей. Одновременно начался эксперимент с Фондом обязательного медицинского страхования. Чуть позже в этом же году к реформам присоединилась Семипалатинская область. Впервые в истории страны ФОМС начал платить за одного прикрепленного к амбулатории жителя, т.е. подушевое финансирование. Были внедрены так называемые половозрастные коэффициенты: дети до 5 лет потребляли больше всего медицинских услуг, а взрослые – меньше.

В 1998 г. маятник резко пошел в сторону развития семейной медицины: реформы стремительно начались по всей стране. Были открыты 1475 семейных врачебных амбулаторий (СВА), которые юридически, финансово и административно не зависели от больниц. Все СВА получали подушевой норматив. Это была революция. Впервые в странах СНГ первичное звено здравоохранения стало самостоятельным и отделилось от специализированной и стационарной помощи. Однако торопливость сыграла злую шутку с семейной медициной и маятник резко ушел в противоположном направлении. С приходом на пост нового министра здравоохранения начался практически полный откат назад. Врачей опять согнали в поликлиники, врачебные амбулатории присоединили к районным больницам, укрупнили в поликлиники, объединили со специализированной службой.

В 2005 г. при новом министре в двух Программах развития здравоохранения (2005-2015) была попытка восстановить утраченное и укрепить ПМСП, значительно увеличилось финансирование. Но деньги в первичку не пришли: расходы на ПМСП не превышали 10% бюджета здравоохранения. Подобный факт можно было скрыть только смешанным финансированием первичной и специализированной помощи, так называемым комплексным подушевым нормативом или частичным фондодержанием. Однако при полной административной и юридической зависимости врачебных амбулаторий от стационаров и поликлиник непосредственно на огромную работу врачей общей практики, участковых терапевтов, педиатров и медсестер расходовалась одна десятая очень скромного бюджета здравоохранения.

В последующие годы стали происходить важные структурные изменения в виде объединения детских и взрослых поликлиник, а также женских консультаций, что уже повсеместно, а не только в отдельных городах, позволило создать смешанные участки, где могут работать врачи общей практики (ВОП). Затем был сделан правильный шаг по укреплению ПМСП: каждый ВОП получил в помощь три средних медицинских работника (детскую, взрослую медсестер и акушерку). Быстрое внедрение электронного здравоохранения, не обеспеченное достаточным количеством компьютеров/ноутбуков, принтеров, расходных материалов и кропотливым обучением медработников, привело к отставанию и перегрузке работников ПСМП и в этом направлении. Врачи только начали осваивать семейную медицину, а тут навалилось огромное количество приказов и внедрение цифровизации. В результате клинические и социально-психологические знания и навыки оказались невостребованными. Требовалось только вовремя отчитаться и заполнить электронные базы данных по десяткам порталов и дорожных карт.

С 1997 по 2012 год у нас была клиническая ординатура/резидентура по семейной медицине. Удавалось в небольшом количестве готовить семейных врачей, хотя стандарты и программы обучения с 2007 г. Были извращены и подстроены под теоретические дисциплины. Мы не видели своих ординаторов месяцами, их завалили бумажной работой. Затем последипломное обучение семейных врачей было прекращено. Восстановление произошло в 2019 г., но очень торопливо и слишком массово. Хотя время на практическую работу увеличено, однако резиденты из-за своей многочисленности не работают рядом с сотрудниками кафедры, разбросаны по поликлиникам и зачастую предоставлены сами себе.

– Какую долю сегодня занимают семейные врачи среди всех врачей Казахстана, сколько они получают?

- Среди врачей первичного звена 70-90% составляют ВОП (зависит от региона), остальные – участковые терапевты, педиатры и акушеры-гинекологи. Семейные врачи/ВОП получают заработную плату в соответствии с тарифной сеткой. Например, оклад врача 1-й категории составляет 140-145 тысяч тенге. Помимо этого, есть так называемый стимулирующий компонент подушевого норматива. Это около 100 тенге в месяц в расчете на 1 прикрепленного жителя. В зависимости от показателей ВОП в месяц добавляется от 30 до 70 тысяч тенге. После вычетов налогов врач получает на руки 130-180 тысяч тенге.

– Главные отличия семейной медицины от привычных нам поликлиник?

- У семейной медицины, в отличие от любой другой медицинской специальности, есть две главные особенности:

• Всесторонность – семейный врач оказывает всеобъемлющую, интегрированную помощь. Человек любого пола и возраста может обратиться с любой проблемой к одному врачу в одну медицинскую организацию. Здоровье рассматривается в контексте индивида, семьи и сообщества. Понятно, что каждый узкий специалист имеет дело с определенной группой органов и болезней, с ними связанных. А акушер-гинеколог женской консультации наблюдает, в основном, беременных.

• Непрерывность – человек и здоровый, и больной наблюдается одним врачом в одном лечебно-профилактическом объединении от рождения до смерти. Заболевший человек наблюдается в период ремиссии, обострения, после выписки из стационара.

Пока же у нас педиатр наблюдает ребенка от рождения до подросткового возраста, а терапевт – дальше, т.е. эти врачи не обеспечивают непрерывности. Терапевт не знает родителей пациента и развития в детстве. Часто участковые терапевты, педиатры и акушеры-гинекологи даже не знакомы друг с другом, хотя обслуживают одну семью. Из-за этого в нашей системе наблюдаются огромные информационные провалы. Истории болезни хранятся максимум три года, потом уничтожаются. А, например, в Великобритании у человека одна амбулаторная карта от рождения до смерти (с 2005 г. эта карта виртуальная), которая хранится вечно.

– Как должен строиться диалог врача и представителя фармацевтической компании? Надо ли вообще запрещать эти встречи, как врачи будут знать о новинках фармацевтики?

– Посещения представителями фармацевтических компаний врачей во время их работы неэтичны. Посещения запрещены во многих странах. Общение и знакомство с новинками проводится через профессиональные ассоциации, научные общества, учебные заведения, отдельных специалистов, которые проводят конференции, съезды, семинары, учебные мероприятия (тренинги). Все большую популярность приобретает форма неограниченных грантов (nonrestricted grants) профессиональным ассоциациям/научным обществам. На эти гранты ассоциация может организовать для своих членов бесплатное обучение, проводить научные исследования, давать проездные гранты молодым специалистам или членам из отдаленных регионов, бедных стран.

– Дамиля Сакеновна, пандемия, конечно, еще далека от завершения, но что хорошее и что плохое в работе нашей медицины в условиях ЧС Вы бы уже отметили?

– Плюс в том, что нам помогает централизация власти: можно быстро организовать штаб, привлечь ресурсы силовых органов, кадров. Недостатки – плохое владение информацией с мест, слабая обратная связь с рядовыми медиками, непродуманность пошаговой организации работы в условиях карантина. Например, не была продумана система проживания и питания сотрудников коронавирусных стационаров, и врачи просили знакомых привозить им еду. Закрытость системы не позволила эффективно использовать ресурсы общества. Плохо была организована доставка еды и средств индивидуальной защиты для доноров. Опять же им приходилось просить о помощи своих родных и знакомых. Вертикаль власти заканчивается на уровне главных врачей, которые назначаются сверху и не зависят от сотрудников. Вообще зависимость от руководителей сверху выработала привычку скрывать недостатки и проблемы, давать положительную статистику.

– Как, по Вашему мнению, вся эта ситуация отразится на дальнейшем развитии казахстанской медицины, учитывая, что финансирование пока никто не увеличивает?

– Финансирование здравоохранения должно быть увеличено в разы. Если этого не произойдет, то следующая волна текущей эпидемии и другие пандемии после приведут к катастрофе. Советское прошлое и въевшиеся в мозг руководителей страны и здравоохранения заблуждения не позволяют понять: главное – это кадры, рядовые врачи, медсестры, лаборанты, санитарки, все держится на людях. В настоящее время наблюдается большое разочарование медицинских работников, особенно молодых, в самой системе. Ожидания медработников обмануты: они не обеспечены условиями для безопасной работы, средствами защиты, питанием, обещанные финансовые стимулы не выплачиваются в полном объеме. Такое состояние здравоохранения породит две тенденции: уход из системы самых неравнодушных, имеющих чувство собственного достоинства, медиков и увеличение доли циничных равнодушных и менее подготовленных медработников. Подготовить врача на потоке, как это делается сейчас, невозможно. Увеличением числа студентов и насильственным распределением проблему дефицита кадров не решить. Таким образом, пандемия показала необходимость укреплять нашу систему здравоохранения. Однако это укрепление должно касаться прежде всего работников здравоохранения и научно-педагогических кадров. Просто необходимо повысить заинтересованность кадров оставаться в системе и повышать свой профессиональный уровень. Я предвижу, что у нас может начаться бурное строительство больниц, лабораторий, закуп дорогостоящего оборудования. Это делать надо, но точечно и только исходя из имеющихся кадров. Лабораторию или отделение больницы – под человека, специалиста, а не наоборот. А еще очень важно помнить о развитии ПМСП, где остро не хватает помещений. После пандемии невозможно будет себе представить ту картину, которая наблюдается у нас сейчас: в одном кабинете ведет прием врач общей практики (ВОП) и 3-5 медсестер (часто на 1 врача по 2-3 участка). Принцип цивилизованного мира: один медработник – один пациент.

Благодарим за интервью!

Подготовила Елена Томилова

Понравилась новость? Расскажи друзьям на

Еще больше новостей на нашем Telegram-канале