Статьи

Существует ряд причин по которым казахстанское здравоохранение обращает пристальное внимание на проблему сахарного диабета. Это превращение сахарного диабета в глобальную угрозу, рост числа больных, страдающих от осложнений, высокий уровень смертности, связанный с диабетом и его последствиями и в итоге - огромная нагрузка на бюджет страны. Тема не нова и со временем становится все более острой и резонансной. О том, как происходит процесс мультидисциплинарной работы при ведении пациента с сахарным диабетом 2 типа (СД2 типа), мы беседуем с одним из ведущих специалистов - терапевтом, эндокринологом, к.м.н., врачом высшей врачебной категории, главным врачом INTERNA CLINIC Айгуль Муратовной Раисовой.

- Айгуль Муратовна, какова актуальность междисциплинарного ведения пациентов с СД2 типа и сопутствующими заболеваниями?

- В Республике Казахстан (РК) насчитывается более 400 тыс. пациентов с сахарным диабетом первого и второго типов с тенденцией к росту от 18 тыс. до 30 тыс. новых случаев заболевания в год1 . К этой цифре следует добавить пациентов с еще невыявленным заболеванием, людей с предиабетом, которые в ближайшее время пополнят ряды заболевших, поэтому очевидно, что итоговое число будет значительно выше. Такая ситуация представляет чрезвычайную угрозу в долгосрочной перспективе, поскольку значительная часть невыявленных пациентов не получает лечение и имеет высокий риск развития ранних и поздних осложнений диабета. 

Актуальность междисциплинарного сотрудничества врачей разных специальностей в терапии пациентов с СД2 типа как раз и заключается в специфике проявления заболевания и его осложнениях. СД2 типа — это многофакторное заболевание, ассоциированное с многочисленными сопутствующими метаболическими нарушениями: артериальная гипертензия, избыточная масса тела и ожирение, ишемическая болезнь сердца, нарушение обмена мочевой кислоты (подагра), жировая болезнь печени, нарушения сна, вплоть да синдрома ночного апноэ. Если пациент молодого возраста, то может наблюдаться и нарушение репродукции, снижение потенции и либидо, синдром поликистозных яичников у женщин. Иными словами, спектр сопутствующих заболеваний крайне разнообразен. Поэтому совместное ведение пациентов врачами разных специальностей полностью соответствует концепции передового многофакторного подхода к управлению СД2 типа.

- Какие специалисты и почему решают вопросы терапии пациента с СД2 типа? Какой на Ваш взгляд должна быть идеальная команда?

- Как я уже упоминала ранее, ведение пациента с СД2 типа - это мультидисциплинарная работа врачей. В команду входит немалое количество специалистов, каждый из которых отвечает за свое направление в общей терапии. И первый, с кем встречается пациент, это врач общей практики (ВОП), эндокринолог, кардиолог. Далее - нефролог (выявляет проблемы с нарушением функций почек), офтальмолог (у пациента снижается зрение, поскольку СД2 типа приводит к микрососудистым нарушениям), гинеколог (пациентка жалуется на снижение либидо, нарушение репродуктивной функции, также врач дает необходимые рекомендации по гигиеническому уходу), андролог (мужчин чаще беспокоит нарушение эректильной функции), ревматолог (избыточный вес влияет на работу суставов), невролог (при СД2 типа частым осложнением является диабетическая полинейропатия), диетолог (дает рекомендации по изменению рациона питания), психолог (помогает принять и контролировать заболевание), сосудистый хирург (работает с сосудистыми нарушениями), врач-реабилитолог, врач спортивной медицины (составляют программу по коррекции веса с учетом нагрузки на организм) и, наконец, гастроэнтеролог и гепатолог. СД2 типа и НАЖБП (неалкогольная жировая болезнь печени) – это неразрывная «парочка», поскольку у пациентов с СД2 типа всегда есть метаболически ассоциированная жировая болезнь печени. Все мировые рекомендации гласят: «Если у пациента СД2 типа, то обязательно ищите жировую болезнь печени, если есть жировая болезнь печени, то ищите СД2 типа», потому что инсулинорезистентность, которая лежит в патогенезе заболевания, присутствует в обоих случаях. И такую команду я называю Dream Team, в эту «команду мечты» должны входить, как минимум, ВОП, кардиолог, эндокринолог, нефролог. Коварство сахарного диабета заключается в том, что иногда диагностировать его удается уже при наличии поздних осложнений, либо при лечении других нозологий. Часто выявленные инфаркты, инсульты, патологии сосудов также являются поздними осложнениями диабета. Работа «команды мечты» направлена на раннюю диагностику сахарного диабета и профилактику сердечно-сосудистой смертности.

- Какова роль ВОП в лечении коморбидных больных? Как происходит их обучение?

- Врач общей практики (ВОП) всегда стоит на страже здоровья больного, и сейчас пациент не попадет к узкому специалисту без его направления. Врачи общей практики 1-2 раза в год проходят обучение, у них есть свои специализированные конференции, внутренние образовательные школы, и они обязательно посещают форумы для кардиологов и эндокринологов. Основная проблема – это диагностика предиабета. Предиабет – это состояние, когда показатели гликемии (уровня глюкозы в крови) уже превышают норму, но еще не достигли значений, позволяющих поставить диагноз «сахарный диабет 2 типа». К предиабету относят любое раннее нарушение углеводного обмена. Существует официальный клинический протокол № 139 «Предиабет», размещенный на сайте РЦРЗ (Республиканского Центра Развития Здравоохранения) в открытом доступе2 . Одним из разработчиков этого протокола является д.м.н., профессор, президент Ассоциации семейных врачей Д. С. Нугманова. Эта разработка значительно облегчает работу врача. Когда врач видит цифру гликированного гемоглобина в 6,5%, он может ставить диагноз СД2 типа и назначать лечение. На стадии предиабета также необходимо назначать патогенетическое лечение для снижения инсулинорезистентности и прогрессирования этого процесса. Врач должен помнить, что в случае своевременного лечения на стадии предиабета, СД2 типа можно остановить. И первый шаг на этом пути –«активация» (то есть вовлечение) самого пациента, его желание изменить образ жизни: рацион питания, увеличить физические нагрузки, обеспечить себе полноценный качественный сон. Все перечисленное – основные составляющие терапии СД2 типа.

- Какие симптомы и жалобы пациента должны насторожить врача для выявления СД2 типа и его возможных осложнений?

- Прежде всего – это избыточная масса тела, жировая болезнь печени (проверить лабораторные показатели функции печени). У пациента могут появиться жалобы на жажду, изменение цвета и запаха мочи, частое мочеиспускание, периодическую тошноту, снижение остроты зрения, иногда на изменение массы тела из-за катаболизма. Опытный врач общей практики практически сразу может поставить предварительный диагноз и назначить сахароснижающие пероральные препараты, за исключением инсулина и новых инъекционных антидиабетических агентов.

- Какие диагностические исследования назначают пациентам с подозрением на СД2 типа? Какова доступность этих анализов?

- Анализ на гликированный гемоглобин является «золотым стандартом» в диагностике СД2 типа и входит в ГОБМП (гарантированный объем бесплатной медицинской помощи), т.е. доступен каждому жителю нашей страны. Кроме этого, пациент может сдать мочу на содержание глюкозы, пройти анализ глюкозы плазмы натощак, глюкозотолерантный тест. Не входит в перечень ГОБМП показательный анализ - непрямой мониторинг глюкозы, который проводится с помощью специального аппарата, постоянно отслеживающего уровень глюкозы, затем высчитывается время в целевом диапазоне, где сахар должен быть в течение дня не выше 3,5- 10 ммоль/л. В этом диапазоне пациент должен находиться 70% времени. Все современные протоколы ориентируются именно на время в целевом диапазоне. Если показатели у пациента выше или ниже (гипогликемия), то соответственно и риски осложнений выше. По этому показателю судят и о правильности выбранной терапии. Если пациент на сахароснижающей терапии находится в целевом диапазоне, то значит она корректная.

- Что может сделать сам пациент для своевременной диагностики состояния своего организма?

- В Казахстане существуют скрининги по возрасту для мужчин и женщин, которые включают исследования: маммография, ПАП-тест (тест на ранее выявление рака шейки матки), гастроскопия, тест на колоректальный рак, рентген легких. Кроме этого необходимо 1-2 раза в год сдавать общий и биохимический анализ крови. Для обследования печени необходимо пройти УЗИ (ультразвуковое исследование). В случае обнаружения каких-либо настораживающих моментов, дополнительно необходимо пройти КТ (компьютерную томографию) или МРТ (магнитно-резонансную томографию) с контрастом для уточнения диагноза. Для обследования ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) существуют такие инструментальные виды обследований, как гастроскопия и колоноскопия. В ходе таких обследований часто обнаруживают язвы, эрозии, полипы и рак желудка или толстой кишки. Хочу обратить внимание на то, что СД2 типа – это усугубляющий фактор риска по быстрому прогрессированию других патологий. Например, в классическом варианте в динамике развития рака печени отмечаются следующие стадии: гепатоз, гепатит, цирроз, рак. При наличии у пациента СД2 типа рак печени может наступить, минуя стадию цирроза. Поэтому пациенты с этим диагнозом и врачи должны быть всегда настороже.

- Существуют ли инновационные технологии и лекарственные препараты у нас в стране, которые не только регулируют уровень сахара в крови, но и снижают риск инфаркта, инсульта, сердечной недостаточности и повреждения почек?

- В ходе последних научных мероприятий для эндокринологов отмечается, что затраты в РК на терапию СД2 типа превышают затраты на онкологические заболевания. Складывается несколько парадоксальная ситуация: появляются новые препараты, увеличивается финансирование, развивается профилактика и диагностика и параллельно с этим растет количество пациентов с СД2 типа. Почему такое происходит? К сожалению, наши пациенты зачастую не хотят менять образ жизни, они ждут «волшебную таблетку», желательно оплачиваемую государством. Наше общество вестернизировано – во многих проявлениях жизни у нас западные образцы. Вместе с техническими достижениями, искусственным интеллектом, которые выполняют бытовую работу за нас, добавим сюда быструю доставку еды, распространенный фаст-фуд, в итоге мы получаем максимальное снижение физической активности, привычку к неправильному питанию, причем начиная уже со школьного возраста. Поэтому без вовлечения самого пациента и его осознанной ответственности за свое здоровье все усилия системы здравоохранения в борьбе с сахарным диабетом будут мало эффективны.

А среди лекарственных препаратов самым испытанным и надежным остается инсулин, которому более 100 лет. Среди инновационных терапевтических решений – ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2) – это новый класс сахароснижающих препаратов, которые улучшают гликемический контроль благодаря инсулинонезависимому механизму действия, связанному с увеличением вывода глюкозы из мочи. Эти препараты показаны пациентам для решения кардио-, рено-метаболических проблем, то есть помимо снижения уровня сахара, оказывают защитный эффект на сердце и почки, позволяя избежать сердечно-сосудистых осложнений и терминальной почечной недостаточности.

- Как врачам и пациентам можно преодолеть клиническую инертность в терапии СД2 типа?

- В поликлиниках прием пациента длится 15-20 минут, за это время сложно собрать подробный анамнез. За рубежом есть специальные инструкторы или медсестры, которые это делают. Врач осуществляет терапию пошагово, согласно утвержденному алгоритму. Назначая любое лекарственное средство, мы должны воздействовать на патогенез заболевания и обязательно учитывать возможность непереносимости, индивидуальные особенности пациента.

Если мы видим, что у пациента с впервые выявленным диабетом нарушения функции почек, то не надо ждать три месяца, следует сразу назначить метформин и ингибиторы SGLT2. Некоторая боязнь, ограниченность восприятия, недостаток времени для полноценного анализа состояния пациента или, как мы говорим, «клиническая инертность», могут способствовать потере драгоценного времени, ведь своевременное назначение современного препарата предотвратит апоптоз бета-клеток, которые вырабатывают инсулин и отодвинет прогрессирование заболевания. Существует унифицированный протокол лечения, но медицина направлена на персонификацию и каждого пациента мы должны лечить согласно его особенностям. Не всегда врач может быстро выйти за рамки узкого видения и проявить креативность клинического мышления. Самое главное - быть постоянно на связи с пациентами и быстро реагировать, меняя тактику фармакотерапии в соответствии с его состоянием. У каждого препарата есть свой пациент, у каждого пациента есть свой препарат. Для того, чтобы пациент был привержен лечению, врач перед началом приема нового лекарственного средства должен подробно рассказать о нежелательных явлениях, возможных побочных эффектах, о совмещении с тем или иным препаратом. Пациент должен понимать, как и для чего производится лечение, из этого складываются доверительные отношения между пациентом и врачом и зависит успешность принимаемой терапии.

- Насколько решает проблему контроля за заболеванием создание Школ диабета, кабинетов диабетической стопы, ретинопатии и т.д.?

- Учет всех больных с СД2 типа и СД1 типа автоматически ведется в специальном регистре. Существует недавно обновленный стандарт оказания эндокринологической помощи (далее - Стандарт), где прописаны все алгоритмы по ведению пациентов с сахарным диабетом, разрабатываются и обновляются клинические протоколы с учетом всех современных рекомендаций. Алгоритм диагностики СД2 типа разрабатывается ведущим эндокринологом, д.м.н., профессором Р.Б. Базарбековой совместно с коллегами. Работа Школ Диабета, кабинетов диабетической стопы прописаны в Стандарте, но не везде работа таких школ реализована из-за нехватки кадров.

Командная работа врачей и медицинских сестер при обучении пациентов Школах диабета позволяет наиболее доступно и в прикладной форме дать знания людям, страдающим сахарным диабетом, о всех аспектах жизни с заболеванием, причем на понятном и доступном для них языке. В большинстве ситуаций обучение и отработка полученных навыков – это единственный эффективный способ помочь пациенту управлять своим заболеванием и уверенно действовать в отношении питания и лечения в различных жизненных ситуациях. Это позволяет пациенту расставить приоритеты и оценить ситуацию, чтобы в перспективе вести активный образ жизни. Не менее важно сейчас организовать школы по сердечной недостаточности, и кардиологи активно занимаются этим вопросом.

- Существуют ли в Казахстане клиники, которые в одном месте осуществляют командную работу с пациентами с СД2 типа?

- На государственном уровне в г. Алматы этой проблемой занимается АО «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней», в г. Астане все крупные медицинские холдинги имеют в своем составе мультидисциплинарную команду для терапии СД2 типа. Из распространенных ранее эндокринологических диспансеров сейчас остался только в г. Шымкенте, сейчас это отделение, где концентрируются все пациенты с диабетом со всех районных центров Туркестанской области. Сейчас немало частных центров, которые берут государственные заказы и на бесплатной основе оказывают помощь. Открываются и платные частные специализированные центры, обеспечивающие комплексную помощь в формате «клиники одного дня», где под наблюдением опытных врачей можно пройти всю диагностику и получить необходимое лечение в сжатые сроки и в одном месте. Пациенты с СД2 типа – это в большинстве своем трудоспособное население в возрасте от 20 до 70 лет, а для работающих важно сохранить свою активность, не прерываясь на длительное лечение. Хочу отметить и то, что сейчас не надо ездить на дорогостоящий Cheсk-up в Турцию или Корею, у нас в Казахстане есть высокотехнологичное оборудование и специалисты, причем это молодые образованные и продвинутые врачи, способные оказать необходимую квалифицированную медицинскую помощь. Надо только довериться и сделать первый шаг на пути к своему здоровью, ведь СД2 типа - это болезнь образа жизни, который кроме пациента никто не изменит.

Благодарим за подробное интервью!

Понравилась новость? Расскажи друзьям на