Статьи

Беспокойство и страх, охватившие мир в этом злосчастном високосном году, самым отрицательным образом повлияли на половую жизнь и взаимоотношения миллионов семейных пар во всем мире. Карантинные меры изменили качество жизни людей, спровоцировали рост депрессивных состояний и других психических заболеваний. Как следствие, во многих странах констатируют падение уровня рождаемости, об этом свидетельствуют и результаты онлайн-опросов – треть семей, планировавших зачатие в этом году, отказались от этой идеи. В качестве причин люди указывали страх перед влиянием болезни на беременность и экономические проблемы.

Влияние сложившейся ситуации на репродуктивное здоровье семей обсуждали ведущие мировые эксперты в изучении проблем бесплодия, участвовавшие в XII Международном конгрессе казахстанской ассоциации репродуктивной медицины (КАРМ), который проходил в режиме онлайн. Форум «Современные подходы к лечению бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ): настоящее и будущее» был посвящен 25-летию ВРТ в Казахстане и 90-летию Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова. Перед многотысячной аудиторией из 26 стран выступили 98 спикеров, которые рассказывали о развитии современных методов диагностики, позволяющей сегодня достаточно точно установить основные причины бесплодия и определить методы его лечения.

В Казахстане эра ВРТ наступила в 1995 году, когда в Алматинском городском центре репродукции человека открылась первая лаборатория экстракорпорального оплодотворения. Маленький профессиональный коллектив лаборатории осуществил научный прорыв для нашей страны – первый в стране удачный перенос эмбриона, после которого у будущей счастливой мамы наступила долгожданная беременность. 31 июля 1996 года родился первый ребенок «из пробирки». Сегодня в нашей стране работают 26 центров ЭКО, в том числе 21 – частный. К настоящему времени благодаря им родилось более 22 300 детей. В 2019 г. было выполнено около 11 000 программ ВРТ, в том числе 900 в рамках ГОБМП.

На официальном открытии форума вице-министр здравоохранения РК Ажар Гиният отметила, что бесплодный брак остается важной медико-социальной проблемой. «Министерство здравоохранения ежегодно выделяет средства для проведения программ ЭКО нуждающимся супружеским парам. С 2010 года в рамках ГОБМП было профинансировано более 9 тысяч программ ВРТ. В результате родилось более 3000 детей. В 2020 году были оплачены 1200 программ. Также в этом году в сентябре Глава государства в своем Послании народу Казахстана одним из предметов беспокойства назвал семейно-демографическую ситуацию. Он поручил нам и Правительству рассмотреть и разработать специальную программу «Ансаған сәби» и увеличить квоту в семь раз. В рамках поставленных задач мы со всеми поставщиками услуг ЭКО республики на уровне Министерства здравоохранения обсудили, как мы будем дальше сотрудничать. Пересмотрели показания проведения ЭКО, актуализировали нормативно-правовые акты. Были организованы рабочие группы из ведущих специалистов страны», - добавила Ажар Гиният. По ее словам, на сегодня более 9 тысяч пациентов с репродуктивными проблемами состоят на диспансерном учете, более 6 тысяч человек нуждаются в ЭКО в рамках бесплатной программы.

«Специальной комиссией, созданной на уровне местных исполнительных органов, будут отбираться пациенты для процедуры ЭКО с учетом ограничения показания и противопоказания использования ВРТ. В рамках президентской программы уже на следующий год предусмотрено финансирование. Это в принципе почти в полной мере покроет востребованность. В дальнейшем мы уже посмотрим и по потребности регионов будем продолжать программу», - заявила вице-министр.

Организатор мероприятия – президент конгресса, президент КАРМ, академик НАН РК, д.м.н., профессор Вячеслав Локшин в своем выступлении подчеркнул, что в европейских странах сегодня 5-6% детей появляются на свет благодаря технологиям ВРТ. К сожалению, эти технологии по-прежнему остаются слишком дорогостоящими и малодоступными для многих граждан.

«В Казахстане, к примеру, на миллион населения приходится только 500 выполненных циклов, что в 3 раза меньше, чем в европейских странах. От общего числа родов в нашей стране «дети из пробирки» составляют только 0,5%. До сих пор у нас нет стандартов клиник, стандартов специалистов, нет обязательного реестра. По-прежнему многие семьи по многу лет лечатся от бесплодия, теряя драгоценное время перед тем, как попасть в клинику ЭКО. Конечно, есть проблемы бюрократии и волокиты при получении квоты для оформления и направления в клиники. Появилась еще одна неожиданная проблема – средний возраст первого наступления беременности в нашей стране вырос с 26 до 29 лет, и эта тенденция продолжает оставаться актуальной. Поэтому мы прекрасно понимаем необходимость активного вмешательства государства в решение семейной демографической ситуации. С моей точки зрения каждый гражданин Казахстана, вносящий взносы в Фонд социального медицинского страхования, если это необходимо, имеет право на получение программы ЭКО. Мы предлагаем расширить перечень показаний на получение ВРТ и даже давать квоту тем, кому нужна программа суррогатного материнства или донорства яйцеклетки. Финансирование программы ВРТ должно все-таки проводиться до конечной цели – рождения ребенка. В большинстве развитых стран программы ВРТ полностью оплачиваются государственным бюджетом или страховыми компаниями. В Казахстане пациентам оплачивают одну программу только в случае с хорошим прогнозом, при наличии очереди на 3-4 года. 85% пациентов обращается в клиники в частном порядке», – подчеркнул В. Локшин.

Среди других проблем, которые есть сегодня у репродуктивных служб Казахстана, Вячеслав Нотанович отметил ятрогенное затягивание обследования и выявления истинной причины бесплодия в браке; необоснованные анализы на инфекции и абсурдное лечение несуществующих заболеваний; запоздалую диагностику андрогенных причин бесплодного брака. По данным специалистов, почти в 40% случаев бесплодие обусловлено патологией репродуктивной системы мужчины. В 30% случаев имеет место комбинированное бесплодие (мужское и женское).

Более миллиона циклов ВРТ было проведено в России с момента запуска программы. Об этом рассказал д.м.н., профессор В. Корсак – генеральный директор «Международного центра репродуктивной медицины», Президент Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ).

«В 2013 году в России было принято решение оплачивать семьям лечение бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования. После этого число циклов значительно возросло, но в 2020 году в этот процесс внесла свои коррективы пандемия. Многие центры ЭКО приостановили деятельность на 2-2,5 месяца. Российская ассоциация репродукции человека выпустила рекомендации для центров, которые занимаются лечением бесплодия с применением ВРТ, о мерах по профилактике и предупреждению распространения инфекции. Сегодня ситуация стала более стабильной и понятной, из Министерства здравоохранения поступило обращение с просьбой интенсифицировать проведение программы ВРТ по ОМС», – рассказал В. Корсак. На сегодняшний день, согласно официальным данным, в России в результате ЭКО на свет появился 263 341 ребенок.

«К сожалению, наш регистр неполный, скорее всего количество детей приближается к цифре 350 тысяч. Тут нужно отметить, что проспективный регистр даже в Европе существует только в 14 странах. Отсутствие регистра не позволяет дать точной оценки здоровья детей из группы ВРТ. В 2009 году главный педиатр страны д.м.н., академик Александр Баранов заявил, что дети, рожденные с применением ВРТ, имеют большие проблемы со здоровьем. Уже в этом 2020 году д.м.н., академик Лейла Намазова-Баранова заявила, что большое количество больных детей группы ЭКО заставляет рекомендовать закладывать в тариф оплаты лечения бесплодия с применением ВРТ, расходы на лечение родившихся детей. Среди основных перинатальных проблем одноплодных новорожденных называют: сроки родов, состояние при рождении, пороки развития, генетическая патология, аутизм, церебральный паралич, детская онкология, кардиология и метаболизм, умственно-психическое развитие, смертность.

В то же время мета-анализ 198 исследований, в котором участвовало более 600 тысяч детей по всему миру, не показал однозначных результатов. Был показан повышенный риск церебрального паралича, связанный с недоношенностью, но не был доказан повышенный уровень аутизма в группе детей ЭКО, различия в частоте осложненных перинатальных исходов требуют продолжения исследования, не установлено различий в росте и весе детей с течением времени, потому что при рождении такое различие существует. Также 13 кагорных исследований показало, что ВРТ и ЭКО не повышают риск развития у детей рака», –отметил Владислав Станиславович. Он также привел в качестве примера большое исследование ESHRE 2020, сделанное в этом году французскими учеными во главе с Жаком де Муазоном, которое охватило 3,5 миллиона одноплодных беременностей. Как показало исследование, частота врожденных пороков развития у рожденных детей составила:

– при спонтанной беременности – 3,8%;
– при переносе свежего эмбриона – 4,5%;
– при переносе размороженного эмбриона – 4,4%;
– при искусственной инсеминации – 3,9%.

Владислав Корсак указал также на такую проблему, как слабая информированность в обществе о том, что на самом деле представляет собой экстракорпоральное оплодотворение. Русская православная церковь, к примеру, выступила с заявлением, что «суррогатное материнство» травмирует как вынашивающую женщину, материнские чувства которой попираются, так и дитя, которое впоследствии может испытать кризис самосознания. Нравственно недопустимыми с православной точки зрения являются также все разновидности экстракорпорального (внетелесного) оплодотворения, предполагающие заготовление, консервацию и намеренное разрушение «избыточных» эмбрионов.

Об этических и правовых аспектах ВРТ в Казахстане рассказала в свою очередь Тамара Муфтаховна Джусубалиева – генеральный директор Института репродуктивной медицины (ИРМ) г. Алматы.

Она отметила, что в каждой стране законодательство учитывает культурные, этические и религиозные традиции своего общества. К примеру, в странах, где много приверженцев католической веры, запрещены многие способы ВРТ: суррогатное материнство, донация эмбрионов, донорство половых клеток и даже криоконсервация.

«Казахстан – многонациональное государство, здесь проживает 140 различных национальностей. У нас свободно осуществляют свою деятельность 45 различных конфессий и религий, основные, конечно, ислам и христианство. В 1996 году мы получили благословение от архиепископа Алексия на «Богоугодное дело», как он сказал. По Шариату признаются любые меры, которые дают потомство, кроме участия третьих лиц. То есть не признается суррогатное материнство и донорство. Хотя в Исламе есть такое правило – если в браке нет детей, то позволительно взять вторую жену, которая родит ребенка и первый брак не расторгается, первая жена остается главной женой. Получается, что и семья сохранена, и рождается долгожданный ребенок. В законодательстве РК статьей №179 разрешены все методы вспомогательной репродуктивной технологии, но при этом запрещен вывоз половых клеток за пределы страны, запрещено использование человеческого эмбриона в коммерческих целях, запрещен выбор пола. Разрешено у нас анонимное и неанонимное донорство половых клеток; криоконсервация эмбрионов и половых клеток; предимплантационная генетическая диагностика; донорство эмбрионов, суррогатное материнство (по медицинским показаниям). По данным ИРМ ежегодно в Казахстане выполняется 100-120 программ суррогатного материнства. Первая такая программа состоялась в 1998 году, когда родная сестра родила для своей сестры двойню. Но до 2004 г. в законе страны не было детального сохранения прав как генетических родителей, так и суррогатной матери. Не было понятно, что делать, если суррогатная мать не отдаст ребенка и, наоборот, что делать суррогатной матери, если родители откажутся от ребенка или не захотят оплачивать услугу. Были примеры негативного опыта в других странах, когда родителей шантажировали, не отдавая ребенка. Мы вышли на депутатов с просьбой законодательно разрешить эти спорные моменты. К нашему удивлению все депутаты выступили против суррогатного материнства вообще. И тогда мы пригласили депутатов к нам, рассказали о семьях, в которых нет детей, показали детей, рожденных от суррогатных матерей, объяснили, что ничего незаконного и противоестественного в этой процедуре нет. После этой встречи лед тронулся. К разработке закона мы подошли очень тщательно, важно было защитить права генетических родителей, права суррогатной матери, а самое главное право ребенка. Весь договор суррогатного материнства у нас теперь заключается нотариально между супругами, состоящими в официальном браке и женщиной, которая выносит ребенка. На уровне подписания договора сразу определяются родительские права супругов. Если суррогатная мать препятствует передаче ребенка, на нее заводится уголовное дело за похищение ребенка. Имя генетической матери вписывается сразу по рождению малыша в браслетик, который надевают на руку новорожденного, а потом и в медицинское свидетельство о рождении ребенка.

Генетические родители оплачивают расходы по медицинскому обслуживанию суррогатной матери в период беременности, родов и в течение 56 дней после родов, а в случае осложнений, связанных с беременностью и родами, оплачивают расходы в течение 70 дней после родов. Договор учитывает форс-мажорные обстоятельства (мертворождение, осложнение течения беременности, оперативные вмешательства, рождение ребенка с врожденными пороками развития, смерть суррогатной матери). Таким образом, казахстанское законодательство является одним из самых либеральных и демократичных в мире», – заявила в итоге Тамара Муфтаховна.

Проблеме преждевременных родов, являющейся одной из наиболее актуальных в современном акушерстве, требующей многостороннего изучения и комплексного подхода к ее решению, был посвящен доклад профессора, д.м.н., член-корреспондента РАН, заслуженного деятеля науки РФ В. Радзинского.

«На конгрессе FIGO (Всемирный конгресс по акушерству и гинекологии) в 2018 году было сказано, что преждевременные роды являются причиной 70% всей перинатальной смертности. Эту проблему обязательно нужно решать, ведь по данным 2019 года уже 55% стран мира имеют отрицательный прирост рождаемости, в том числе и Россия. Профилактика преждевременных родов – мощный демографический резерв развитых стран. Но абсолютно доказанных технологий прогнозирования преждевременного завершения беременности с точки зрения персонального риска пока не предложено. В целом структура и причины репродуктивных проблем достаточно хорошо изучена. Большое количество невынашивания и преждевременных родов чаще всего вызваны имплантацией и ранней плацентацией; абортами, как методом регулирования рождаемости; формированием патологических биоценозов из-за агрессивного лечения на основании неформативных анализов; лечением медикаментами без доказательной базы и не имеющими показаний для беременных. На сегодня ощутимое снижение риска преждевременных родов признано только за гестагенами. Масштабное международное исследование показало, что применение прогестерона интравагинально по сравнению с плацебо значительно уменьшает риск преждевременных родов на сроках <35 и 32 недель беременности, снижает риск перинатальной заболеваемости и смертности, неонатального сепсиса, общей неонатальной заболеваемости и госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных.

Оноре де Бальзак говорил: «Будущее нации – в руках матерей». Отмечая его безоговорочную правоту, следует также признать, что сегодня, когда лишь каждая 10-я молодая женщина считает себя здоровой, а частота выкидышей, неразвивающейся беременности и преждевременных родов не имеет тенденции к снижению, это будущее держат в своих руках и врачи, которые должны умело сочетать в клиническом менеджменте пациенток с невынашиванием и недонашиванием беременности данные, основанные на доказательствах, легитимность лечебно-профилактических мер, прописанную на страницах нормативных документов, а также толику искусства врачевания, которое, по словам Бруно Луненфельда, зачастую может заключаться в «интуитивном» назначении прогестерона», – заключил профессор Радзинский.

XII Международный конгресс казахстанской ассоциации репродуктивной медицины проходил три дня, в течение которых прошли секции «Репродуктология», «Андрология», «Гинекология», «ВРТ», «Беременность и ВРТ», состоялись научные сессии, интерактивные трансляции с разбором сложных клинических ситуаций. Ученые и практические специалисты активно участвовали в обсуждении таких животрепещущих тем, как оказание медицинской помощи в период пандемии COVID-19; преодоление бесплодия при эндометриозе и других гинекологических заболеваниях; профилактика репродуктивных потерь; сохранение репродуктивного здоровья и качества жизни при различных заболеваниях; научные, а также клинические, этические и социальные аспекты вспомогательных репродуктивных технологий.

Подготовила Елена Томилова

Понравилась новость? Расскажи друзьям на