Статьи

12 апреля 2024 года состоялся Совет экспертов «Микробиом человека. Арсенал пробиотиков в практике педиатра», который объединил ведущих специалистов в области неонатологии, педиатрии, гастроэнтерологии, инфекционных болезней, аллергологии и иммунологии.

Состав экспертного совета

Актуальность. В настоящее время накоплено большое количество доказательств пользы пробиотиков для здоровья человека, однако, несмотря на научно-практический интерес и обширную доказательную базу, выбор пробиотических средств в клинической практике все еще не однозначен [1-4]. Одной из причин данного положения является отсутствие официальных рекомендаций в Республике Казахстан, а также унифицированных критериев рациональной пробиотической терапии и профилактики нарушений кишечной микробиоты, профилактики дисбаланса кишечной микробиоты и других функциональных нарушений ЖКТ [5, 6].

Растущий рынок пробиотиков, наличие разнообразных комбинаций пробиотических штаммов и лекарственных форм, обилие рекламы в СМИ, доступность пробиотиков вне аптечного сегмента усугубляют проблему выбора того или иного продукта и определения более четких руководящих принципов их применения в практике педиатра [7-11]. Пробиотики выпускаются многими производителями в качестве биологически активных добавок (БАД), пищевых добавок или безрецептурных лекарственных средств, эффективность некоторых из них не изучена в рандомизированных клинических исследованиях, а стандарты производства не установлены [12]. Нужно признать, что зачастую пробиотики назначаются пациентам без строгого указания дозы, названия штамма, длительности и кратности применения. Происходит это в том числе из-за низкой осведомленности лечащих врачей о видах и штаммах, входящих в состав конкретных пробиотических препаратов, а также отсутствия представлений о необходимости дифференцированного выбора пробиотика в зависимости от нозологии [13].

Целью данного Совета экспертов является разработка рекомендаций по практическому применению пробиотических штаммов и/или их комбинаций в педиатрии и в других специальностях на основании современных данных доказательной медицины.

Обсуждение. Применение пробиотиков с каждым годом растет большими темпами. Рынок пробиотических препаратов в розничном сегменте Казахстана [14], реализуемом через аптечные продажи в упаковках, за последние 5 лет вырос на 25%. На рисунке 1 «Динамика рынка пробиотических препаратов в РК в упаковках в розничном сегменте», данные указаны в млн упаковках.

Рис. 1. Динамика рынка пробиотических препаратов в РК в упаковках в розничном сегменте

При этом, пробиотики, как класс, не включены в клинические протоколы РК по терапии заболеваний ЖКТ. Безусловно, выбор пробиотика должен основываться на принципах доказательной медицины в отношении штамма бактерий. Важным требованием является наличие клинических исследований как по эффективности, так и по безопасности действия пробиотических микроорганизмов на организм человека при той или иной патологии [15-17].

В ходе Экспертного совета обсуждены следующие важные вопросы:

1. Все ли пробиотики, применяемые в РК соответствуют требованиям эффективности и безопасности, предъявляемым к пробиотическим препаратам.
2. Практический опыт часто применяемых пробиотиков.
3. Пути повышения эффективности действия пробиотиков. Нозологии, в которых есть место пробиотикам.
4. Определение места/терапевтической области для популярных в РК средств для коррекции микробиоценоза кишечника.

Эксперты обсудили информацию о новых возможностях, которые открывают использование пробиотиков в клинической практике. Участники Совета экспертов подчеркнули необходимость применения международного опыта по использованию пробиотических препаратов с целью включения их в клинические протоколы РЦРЗ МЗ РК (https://nrchd.kz), КНФ (Казахстанский Национальный Формуляр).

Советом экспертов была обсуждена необходимость включения пробиотиков в клинические протоколы лечения и в состав комплексной терапии следующих заболеваний:

• Лечение и профилактика острой диареи;
• Антибиотик-ассоциированная диарея;
• СРК (синдром раздраженного кишечника);
• Эрадикация H. Pylori;
• Иммунный ответ (ЧБД – часто болеющие дети);
• НЖБП (неалкогольная жировая болезнь печени);
• Профилактика колоректального рака;
• Профилактика диареи, вызванной облучением;
• Лечение и профилактика печеночной энцефалопатии;
• ОКИ (острые кишечные инфекции);
• Атопический дерматит;
• Длительный прием НПВС;
• Длительный прием ИПП;
• СИБР (синдром избыточного бактериального роста).

1. Рекомендовано в дополнение к существующей классификации ЛС и БАД дополнение отдельной группой ФПП (функциональные пищевые продукты).
2. Включение в образовательную программу постдипломного и дополнительного образования врачей вопросов о роли микробиома организма человека и методах коррекции при различных заболеваниях.
3. Применение пробиотиков признано одним из перспективных направлений для нормализации микробиоты кишечника.

В настоящее время имеется значительная научная база исследований, доказывающих клиническую эффективность пробиотиков при лечении различных заболеваний [18, 19]. Количество исследований и публикаций, посвященных актуальности использования пробиотиков при различных заболеваниях, неуклонно растет. На сегодняшний день опубликованы результаты многих метаанализов и систематических обзоров, оценивающих эффективность пробиотических штаммов с позиций доказательной медицины при заболеваниях и состояниях, связанных с нарушениями обмена веществ (сахарный диабет, дислипидемия, ожирение), заболеваниях желудочно-кишечного тракта (воспалительные заболевания кишечника, запор, антибиотико-ассоциированная диарея, Clostridium difficile-ассоциированное заболевание, синдром раздраженного кишечника), атопических заболеваниях (пищевая аллергия, аллергический ринит, атопический дерматит, бронхиальная астма), заболеваниях печени (цирроз, неалкогольная жировая болезнь печени, печеночная энцефалопатия), заболеваниях поджелудочной железы (острый панкреатит) [20-24].

В феврале 2023 года Всемирная гастроэнтерологическая организация (WGO) опубликовала обновленные рекомендации «Пробиотики и пребиотики», целью которых является информирование сотрудников здравоохранения о существовании исследований, подтверждающих эффективность и безопасность различных штаммов бактерий [25].

1. При выборе пробиотического препарата необходимо учитывать статус регистрации, область применения, показания для лечения и профилактики заболеваний ЖКТ и ответственность производителя. Пробиотик, имеющий статус ЛС, проходит в полной степени все регуляторные процедуры идентификации как иммунобиологический лекарственный препарат для профилактики и/или лечения заболеваний организма [26]. Производители, выпускающие лекарственные средства и БАДы, как правило, в отношении контроля качества БАДов применяют те же стандарты, как и к ЛС [27, 28]. Учитывая вышесказанное, эксперты сделали большой акцент на важность выбора пробиотика, имеющего большую доказательную базу и международный опыт применения, сертификаты, подтверждающие безопасность штаммов, содержащихся в составе пробиотика (см. Таблицу №1).

2. Назначая пробиотик, необходимо учитывать штаммоспецифичность для эффективного лечения и профилактики заболеваний, связанных с нарушением состава микробиоты. В связи с этим, важно дифференцированно подходить к выбору пробиотического штамма в зависимости от нозологии и возраста пациента. (Таблица № 2).
3. Пробиотическим штаммом с подтвержденной на сегодня эффективностью у детей раннего возраста, является Bifidobacterium lactis ВB-12, способный колонизировать кишечник ребенка с первых дней жизни. Прием Bifidobacterium lactis ВB-12 достоверно увеличивает уровень продукции IgA в кишечнике у детей раннего возраста [29, 30]. Доказана эффективность Bifidobacterium lactis ВB-12 для профилактики и в терапии колик и других функциональных нарушений ЖКТ у младенцев. Бифидобактерии являются одними из преобладающих микроорганизмов в младенчестве, являясь доминирующей группой микробов в кишечнике здорового ребенка, находящегося на грудном вскармливании, и играют решающую роль в развитии новорожденных детей [31]. Снижение количества бифидобактерий наблюдались при различных перинатальных обстоятельствах, например, у недоношенных, детей, родившихся путем кесарева сечения, после лечения антибиотиками и развившимися осложнениями [32-34].
4. В случае применения препаратов, содержащих несколько штаммов бактерий, необходимо учитывать, что штаммы, используемые в мультиштаммовых и мультивидовых пробиотиках/синбиотиках, должны быть обязательно совместимыми и, предпочтительно, синергидными или аддитивными. На данный момент в Рекомендациях Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN, 2023) многоштаммовые пробиотики не включены, и на текущий момент доказательная база более убедительна для конкретных штаммов монокомпонентных пробиотиков или сочетания 2-3 штаммов [19, 35].

В случае применения препаратов, содержащих несколько штаммов бактерий, необходимо учитывать их способность потенцировать действие друг друга. Cочетание лакто- и бифидобактерий является целесообразным и обоснованным с научной точки зрения.

Во-первых, адгезия BB-12 к слизистой оболочке кишечника возрастает более чем в 2 раза в присутствии лактобактерий [36-38]. Кроме того, именно комбинация лактобактерий и бифидобактерий наиболее эффективно способствует снижению адгезии патогенных микроорганизмов к эпителию кишечника по сравнению с использованием отдельных штаммов пробиотиков.

Во-вторых, совместное применение L. acidophilus и B. lactis повышает продукцию противовоспалительного цитокина интерлейкина-10 (IL-10), что способствует развитию клеточного и гуморального иммунного ответа [39, 40].

В-третьих, штаммам B. lactis и L. acidophilus посвящено большое количество международных публикаций (более 400) в научной медицинской литературе, при этом более 200 из них отражают результаты клинических исследований.

5. На совете экспертов было определено место/терапевтическая область для популярных в РК штаммов для коррекции микробиоценоза кишечника.

Эксперты обобщили информацию и отразили ее в таблице, которая четко показывает применяемые штаммы в составе пробиотиков, используемых для терапии различных заболеваний (см. Таблицу № 2).

Необходимо учитывать, что на рынке РК представлены пробиотики, не являющиеся представителями нормофлоры, содержащие Bacillus clausii, которые необходимо применять с особой осторожностью у иммунокомпетентных пациентов. Учитывая механизм действия препарата, который носит транзиторный характер, есть необходимость в дополнительном применении пробиотических штаммов, являющихся частью нормобиоты (бифидобактерии и лактобактерии) для заполнения функциональных ниш [41].

6. Включение пребиотического компонента в состав пробиотика могут иметь как синергический, так и дополняющий эффекты. Пребиотики (инулин и олигосахариды) защищают пробиотики от влияния пищеварительных соков, увеличивают выживаемость пробиотических бактерий в ЖКТ, усиливают рост и метаболическую активность бифидобактерий и лактобацилл [42-45].
7. Участниками Экспертного совета были определены следующие критерии при выборе пробиотических средств:

1. Эффективность
2. Безопасность
3. Статус регистрации
4. Скорость наступления эффекта
5. Рекомендации, проверенные временем
6. Отсутствие осложнений

8.  Также участниками совета экспертов были определены критерии оценки эффективности пробиотиков:

• Восстановление кишечной микрофлоры
• Нормализация работы кишечника
• Скорость наступления эффекта
• Наличие международной доказательной базы

Рекомендовано донести до сведения МЗ РК результаты совета экспертов (резолюциюее фрагменты).

Советом экспертов рекомендовано рациональное применение пробиотических препаратов в клинической практике с учетом эффективности и безопасности штамма для каждой нозологии, принимая во внимание возраст пациента, суточную дозировку и длительность курса терапии.

Список литературы:

1. Masetti R. et al. Gut microbiome in pediatric acute leukemia: From predisposition to cure //Blood Advances. – 2021. – Т. 5. – №. 22. – С. 4619-4629.
2. Di Costanzo M. et al. Gut microbiome modulation for preventing and treating pediatric food allergies //International journal of molecular sciences. – 2020. – Т. 21. – №. 15. – С. 5275.
3. Peterson D. et al. Comparative analysis of 16S rRNA gene and metagenome sequencing in pediatric gut microbiomes //Frontiers in microbiology. – 2021. – Т. 12. – С. 670336.
4. De Filippis F. et al. Specific gut microbiome signatures and the associated pro-inflamatory functions are linked to pediatric allergy and acquisition of immune tolerance //Nature Communications. – 2021. – Т. 12. – №. 1. – С. 5958.
5. Tuganbay A., Yousefvand A., Saris P. E. J. Production of kurut (kurt) using probiotic Lacticaseibacillus rhamnosus GG strain in combination with a yeast isolated from Kazakhstan kurut //Frontiers in Food Science and Technology. – 2022. – Т. 2. – С. 1045579.
6. Абдуллаева Г. М. и др. Особенности микробиоты кишечника у детей раннего возраста и возможные пути ее коррекции //Вестник Казахского Национального медицинского университета. – 2020. – №. 4. – С. 193-200.
7. Резолюция Совета экспертов по вопросам эффективности и безопасности применения пробиотиков в РК 24 декабря 2020 г., Алматы // Человек и лекарство №4 (143), - 2021. С.2-7.
8. Abilkhadirov A. et al. Search for Influence Factors in Lactobacilli with Probiotic Properties Isolated from Traditional Kazakh Foods //Probiotics and Antimicrobial Proteins. – 2024. – С. 1-9.
9. Tleuova K. Z., Shingisov A. U., Vetokhin S. S. Determination of probiotic properties of lactic acid bacteria from kazakh dairy products //Science and innovation. – 2023. – Т. 2. – №. Special Issue 8. – С. 56-60.
10. Zhang N. et al. Efficacy of probiotics on stress in healthy volunteers: a systematic review and meta‐analysis based on randomized controlled trials //Brain and behavior. – 2020. – Т. 10. – №. 9. – С. e01699.
11. Kwoji I. D. et al. Multi-strain probiotics: synergy among isolates enhances biological activities //Biology. – 2021. – Т. 10. – №. 4. – С. 322.
12. Дроздов В. Н. и др. Клиническая эффективность пробиотических штаммов родов Bifidobacterium и Lactobacillus //Вопросы питания. – 2020. – Т. 89. – №. 2. – С. 107-115.
13. Соловьева И. В. и др. Микробиом и здоровье человека. Пробиотики как средство неспецифической профилактики инфекционной патологии //ББК 51.1 (2) 2я43 А43. – 2022. – С. 412.
14. Данные IQVIA по рынку пробиотиков 2019-2023.
15. Кляритская И. Л. и др. Современные концепции применения пробиотиков в гастроэнтерологии //Крымский терапевтический журнал. – 2021. – №. 1. – С. 9-19.
16. Dronkers T. M. G., Ouwehand A. C., Rijkers G. T. Global analysis of clinical trials with probiotics //Heliyon. – 2020. – Т. 6. – №. 7.
17. Alli S. R. et al. The gut microbiome in depression and potential benefit of prebiotics, probiotics and synbiotics: a systematic review of clinical trials and observational studies //International journal of molecular sciences. – 2022. – Т. 23. – №. 9. – С. 4494.
18. Speer T. et al. WGO Guideline Endoscope Disinfection Update //Journal of Clinical Gastroenterology. – 2023. – Т. 57. – №. 1. – С. 1-9.
19. Szajewska H. et al. Probiotics for the management of pediatric gastrointestinal disorders: position paper of the ESPGHAN Special Interest Group on Gut Microbiota and Modifications //Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. – 2023. – Т. 76. – №. 2. – С. 232-247.
20. Mazzantini D. et al. Spotlight on the compositional quality of probiotic formulations marketed worldwide //Frontiers in microbiology. – 2021. – Т. 12. – С. 693973.
21. Marlicz W. et al. Probiotics in irritable bowel syndrome–is the quest for the right strain over? Rapid review of existing guidelines and recommendations //Gastroenterology Review/Przegląd Gastroenterologiczny. – 2021. – Т. 16. – №. 4. – С. 369-382.
22. Makharia G. et al. World gastroenterology organisation global guidelines: diet and the gut //Journal of Clinical Gastroenterology. – 2022. – Т. 56. – №. 1. – С. 1-15.
23. Depoorter L., Vandenplas Y. Probiotics in pediatrics. A review and practical guide //Nutrients. – 2021. – Т. 13. – №. 7. – С. 2176.
24. Szajewska H. et al. Use of probiotics for the management of acute gastroenteritis in children: an update //Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. – 2020. – Т. 71. – №. 2. – С. 261-269.
25. Depoorter L., Vandenplas Y. Probiotics in pediatrics //Probiotics. – Academic Press, 2022. – С. 425-450.
26. Farahmandi K., Mohr A. E., McFarland L. V. Effects of probiotics on allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials //American journal of rhinology & allergy. – 2022. – Т. 36. – №. 4. – С. 440-450.
27. Djuris J., Ibric S., Đurić Z. Quality by design in the pharmaceutical development //Computer-aided applications in pharmaceutical technology. – Woodhead Publishing, 2024. – С. 1-21.
28. Balekundri A., Mannur V. Quality control of the traditional herbs and herbal products: a review //Future Journal of Pharmaceutical Sciences. – 2020. – Т. 6. – С. 1-9.
29. Chen K. et al. Efficacy of Bifidobacterium animalis subsp. lactis, BB-12® on infant colic–a randomised, double-blinded, placebo-controlled study //Beneficial microbes. – 2021. – Т. 12. – №. 6. – С. 531-540.
30. Nocerino R. et al. The therapeutic efficacy of Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB‐12® in infant colic: A randomised, double blind, placebo‐controlled trial //Alimentary pharmacology & therapeutics. – 2020. – Т. 51. – №. 1. – С. 110-120.
31. Amiri S. et al. Characterization of antimicrobial peptides produced by Lactobacillus acidophilus LA-5 and Bifidobacterium lactis BB-12 and their inhibitory effect against foodborne pathogens //Lwt. – 2022. – Т. 153. – С. 112449.
32. de Melo F. H. C. et al. Prebiotic activity of monofloral honeys produced by stingless bees in the semi-arid region of Brazilian Northeastern toward Lactobacillus acidophilus LA-05 and Bifidobacterium lactis BB-12 //Food research international. – 2020. – Т. 128. – С. 108809.
33. Pápai G. et al. The administration matrix modifies the beneficial properties of a probiotic mix of Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 and Lactobacillus acidophilus LA-5 //Probiotics and Antimicrobial Proteins. – 2021. – Т. 13. – №. 2. – С. 484-494.
34. Руженцова Т. А. и др. Рациональные подходы к терапии нарушений функции желудочно-кишечного тракта у детей //Медицинский совет. – 2020. – №. 1. – С. 103-109.
35. van den Akker C. H. P. et al. Probiotics and preterm infants: a position paper by the ESPGHAN Committee on Nutrition and the ESPGHAN Working Group for probiotics and prebiotics //Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. – 2023. – Т. 70. – №. 5. – С. 664-680.
36. Hertiš Petek T. et al. Emerging links between microbiome composition and skin immunology in diaper dermatitis: a narrative review //Children. – 2022. – Т. 9. – №. 1. – С. 112.
37. Banach K., Glibowski P., Jedut P. The effect of probiotic yogurt containing Lactobacillus acidophilus LA-5 and Bifidobacterium lactis BB-12 on selected anthropometric parameters in obese individuals on an energy-restricted diet: A randomized, controlled trial //Applied Sciences. – 2020. – Т. 10. – №. 17. – С. 5830.
38. Nocerino R. et al. The therapeutic efficacy of Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB‐12® in infant colic: A randomised, double blind, placebo‐controlled trial //Alimentary pharmacology & therapeutics. – 2020. – Т. 51. – №. 1. – С. 110-120.
39. Горбунов С. Г. Пробиотики как средство реабилитации детей, перенесших острые кишечные инфекции //Вопросы детской диетологии. – 2020. – Т. 18. – №. 5. – С. 30-35.
40. Beghetti I. et al. Probiotics for preventing necrotizing enterocolitis in preterm infants: a network meta-analysis //Nutrients. – 2021. – Т. 13. – №. 1. – С. 192.
41. Ghelardi E. et al. Current progress and future perspectives on the use of Bacillus clausii //Microorganisms. – 2022. – Т. 10. – №. 6. – С. 1246.
42. Oniszczuk A. et al. Role of gut microbiota, probiotics and prebiotics in the cardiovascular diseases //Molecules. – 2021. – Т. 26. – №. 4. – С. 1172.
43. Ballan R. et al. Interactions of probiotics and prebiotics with the gut microbiota //Progress in molecular biology and translational science. – 2020. – Т. 171. – С. 265-300.
44. Панова Л. Д. и др. Иммунопробиотик в педиатрии: от концепции к практике //Медицинский совет. – 2022. – Т. 16. – №. 1. – С. 212-224.
45. Davis E. C. et al. Microbiome composition in pediatric populations from birth to adolescence: impact of diet and prebiotic and probiotic interventions //Digestive diseases and sciences. – 2020. – Т. 65. – №. 3. – С. 706-722.

"Примечание к таблице 2. Заболевания по МКБ-10

Р 92.1 Срыгивание и румиация новорожденного

Р 92.0 Метеоризм

R 10.4 Кишечная колика

R 11 Циклическая (функциональная) рвота

К 59.0 Запор

К 59.1 Функциональная диарея

К 59.4 Спазм анального сфинктера

А 04.7 Антибиотик-ассоциированная диарея. Энтероколит, вызванный C. difficile

А 09 Инфекционная диарея. Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного характера.

K 21 Гастро-эзофагальный рефлюкс

L 20 Атопический дерматит

Ссылки к таблице№2:

https://bacdive.dsmz.de/dashboard

https://www.chr-hansen.com/

https://www.gastroscan.ru/handbook

https://www.worldgastroenterology.org

KZ2404298007

Понравилась новость? Расскажи друзьям на

Еще больше новостей на нашем Telegram-канале