Статьи

За последнее время в мире регистрируют неуклонный рост заболеваемости мочекаменной болезнью у детей. Врач отделения урологии с оперативной андрологией Научного центра педиатрии и детской хирургии Асель Сагымбаева рассказывает о современных алгоритмах диагностики заболевания и тактике лечения уролитиаза в детском возрасте. 

Вплоть до середины XX века считалось, что мочекаменная болезнь (МКБ) поражает только взрослых людей. Врачам понадобилось несколько десятков лет, чтобы клинически доказать, что камни в мочевыделительной системе встречаются и у детей, в том числе грудного возраста. Одним из факторов, объясняющих данную ситуацию, являются особенности формирования конкрементов мочевой системы. Обменные нарушения в виде дисметаболических нефропатий начинают развиваться в детском возрасте, но преобразуются в МКБ через несколько лет, как правило, когда ребенок становится взрослым. Хотя это заболевание обычно считают относительно редким, в Казахстане мочекаменная болезнь у детей составляет 2,6% всех хирургических больных и 18,6% общего числа урологических больных. Это достаточно высокие показатели. Следует отметить, что Казахстан является эндемичным районом по заболеваемости мочекаменной болезнью. Повышенный уровень заболевания отмечается также в Турции, Пакистане, странах Африки и Южной Америки. Дело в том, что в полупустынных и пустынных регионах вода высоко минерализована, а сухой жаркий климат приводит к большим внепочечным потерям жидкости. 

– Асель Абсултановна, что такое мочекаменная болезнь?

– Мочекаменная болезнь (уролитиаз, нефролитиаз) – одна из наиболее распространенных заболеваний в урологии, при котором у пациентов детского возраста, в том числе и у новорожденных происходит образование конкрементов в различных участках мочевыделительной системы. В норме моча содержит много химических веществ. Иногда некоторые вещества могут концентрироваться в моче и образовывать твердые кристаллы. Эти кристаллы могут привести к образованию камней. Большинство камней в почках содержат кальций, в частности, оксалат кальция. Камни могут содержать и другие вещества, как фосфаты, мочевая кислота, струвит. Если раньше считалось, что камни в почках — это диагноз для взрослых, то в последние несколько десятилетий отмечается рост числа камней в почках у детей. Раньше урологическое отделение лечило всего несколько детей с камнями в мочевыводящих путях в год, то сегодня только в нашем центре ежегодно проходят лечение около 30-40 детей и следует отметить, что с каждым годом данные цифры растут.

– Обозначьте пожалуйста факторы риска развития мочекаменной болезни.

– Диетические факторы, нарушение обмена веществ, аномалии развития мочевыводящей системы, генетические факторы и образ жизни могут способствовать образованию камней в почках. Несколько факторов риска играют особенно важную роль в образовании камней:

Потеря жидкости в организме (обезвоживание). Если ваш ребенок не пьет достаточно жидкости в течение дня, моча может стать довольно концентрированной и темной. Это увеличивает вероятность образования кристаллов в моче, поскольку в ней меньше жидкости для их растворения.

Несбалансированное питание. Высокобелковая диета может привести к повышению уровня кислоты в организме. Это уменьшает количество цитрата в моче - «хорошего» химического вещества, которое помогает предотвратить образование камней. В результате вероятность образования камней возрастает.

У новорожденных к факторам риска добавляются фуросемид, меламин в молочных смесях, кандидоз почек, рабдоидная опухоль почек.

Диета с высоким содержанием соли - еще один фактор риска. Повышенное количество натрия, попадающего в мочу, может утянуть за собой кальций. Это повышает уровень кальция в моче, что увеличивает вероятность образования камней. Ухудшить ситуацию может употребление богатых оксалатами продуктов, таких как зеленые овощи, чай или шоколад.

Генетическая предрасположенность. Если у родителей или братьев и сестер ребенка в анамнезе были случаи заболевания уролитиазом, данный фактор значительно повышает вероятность образования камней.

Еще один фактор риска образования камней в мочевыделительной системе - это аномалии развития мочевыводящей системы, при которых нарушается уродинамика. Дистальный тубулярный ацидоз, воспалительные заболевания толстой кишки, синдром короткого кишечника, муковисцидоз, обструкция и рецидивирующие инфекции мочевых путей также часто сопровождаются МКБ.

Причиной 1-2% всех случаев МКБ служат лекарственные препараты, а среди лечившихся по поводу острого лимфобластного лейкоза – до 4,5%. Лекарственные препараты способствуют образованию камней путем:  кристаллизации препаратов или их метаболитов, интенсивно выводимых преимущественно почками и плохо растворимых (фентоин, гвайфеназин, индинавир, цефтриаксон, ципрофлоксацин);  повышения концентрации минералов в моче (противоопухолевые препараты – мочевую кислоту, глюкокортикоиды – кальций, аллопуринол – ксантины, петлевые диуретики – оксалат кальция, кальций и витамин D – кальций);  блокировки карбангидразы, приводя к метаболическому ацидозу, гипоцитратурии, защелачиванию мочи.  аскорбиновая кислота трансформируется в оксалаты и повышает всасывание пищевых оксалатов. Прием аскорбиновой кислоты в дозе 2000 мг/ сутки повышает экскрецию оксалатов с мочой и индекс риска Тизелиуса на 40%.

– Какие симптомы у заболевания?

– Наиболее распространенные симптомы камней в почках включают:

Боль в животе или в поясничной области.                          

Кровь в моче (гематурия).

Тошнота или рвота, повышение температуры тела (характерные симптомы для младенцев).

Однако у некоторых детей, в особенности у детей раннего возраста, мочекаменная болезнь может протекать бессимптомно, и камень в почке обнаруживается при проведении визуализирующего исследования (например, рентгена или УЗИ). Некоторые симптомы камней в почках похожи на симптомы инфекции мочевого пузыря (также называемой инфекцией мочевыводящих путей). Если у вашего ребенка подозревается наличие камней в мочевыделительной системе, нужно обратиться к специалистам. Ребенку могут назначить лабораторные исследования, такие как общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови и суточной мочи.

– Что дают эти исследования?

– Инструментальные методы исследования могут дать урологу информацию о размере, расположении и количестве камней, вызывающих симптомы. Проведение обзорной рентгенографии брюшной полости иногда бывает достаточно при контрастных камнях, чтобы точно определить их местонахождение, формы, величины. Может быть назначено УЗИ почки и мочевого пузыря, чтобы выявить локализации конкрементов. Если рентгенография и УЗИ не дают достаточной информации для постановки диагноза, проводится компьютерная томография почек и мочевыводящих путей. Данный метод позволяет обнаружить почти все виды мочевых камней. Тщательное обследование позволяет врачу выбрать оптимальное лечение для вашего ребенка. При лечении детей с камнями в почках необходимо учитывать множество факторов. Лечение может быть консервативным и хирургическим. Обычно камни менее 7 мм могут нередко выводиться самостоятельно, при этом необходимо «процедить» мочу с помощью специального фильтра, чтобы отправить камень на анализ, для определения химического состава камня. Данный метод поможет в дальнейшем ведении пациента.

– В каких случаях необходимо оперативное вмешательство?

– Если есть признаки обструкции мочевыводящей системы: повышение температуры тела и постоянная боль. Частое обострение калькулезного пиелонефрита вызывает постоянную инфекцию мочевыводящих путей, атрофические изменения в парениме почек,  увеличение размера камней в динамике (что видно на последующих инструментальных исследованиях). Нельзя забывать о том, что уролитиаз - многофакторное, полиэтиологичное заболевание, которое требует мультидисциплинарного подхода в составе команды врачей: уролога, нефролога, эндокринолога, педиатра, генетика.

Биохимические показатели крови и мочи для исследования выбираются исходя из состава конкремента, особенностей диеты и назначенных препаратов. При острой колике и выраженной гематурии нестероидные противовоспалительные средства выступают как интенсивные анальгетики, снимающие воспалительный болевой отек. Показаны спазмолитики, оральная и внутривенная гидратация. При необходимости назначаются опиоидные анальгетики. При амбулаторном лечении основное внимание уделяется контролю функции почек, размерам уже существующих камней и выявлению вновь образованных, диете, назначению препаратов, предупреждающих появление камней. Выбор препарата определяется типом камня. По данным мировой литературы, более 70% камней у детей содержат оксалат кальция, а инфекционные камни чаще встречаются у детей младшего возраста. Кальциевые камни обычно образуются из оксалата кальция или фосфата кальция. В образовании камней из оксалата кальция большую роль играет пересыщение кальция (гиперкальциурия) и оксалата (гипероксалурия) или снижение концентрации ингибиторов, таких как цитрат (гипоцитратурия) или магний (гипомагниемия). При идиопатической гиперкальциурии с высокой канальцевой экскрецией кальция показан прием тиазидов. Если гиперкальциурия вызвана избыточным всасыванием кальция в кишечнике и не снимается ограничением кальция в пище, назначаются нейтральные фосфаты натрия, которые снижают всасывание кальция. 
Экскрецию кальция снижает гидрохлортиазид. Снижение экскреции катионов кальция уменьшает вероятность его комплексирования с оксалатами и фосфатами. Комбинация цитрата натрия и цитрата калия назначается при системном метаболическом (тубулярном) ацидозе, щелочной моче или гипоцитратурии. Уратные камни требуют защелачивания мочи до рН 7,5 и выше, т.к. растворимость уратов в щелочной среде выше. Ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол, милурит, пуринол и др.) назначают при уратных камнях, если суточная экскреция уратов превышает нормальные показатели. Аллопуринол подавляет синтез мочевой кислоты и назначается перед едой с большим количеством жидкости. Струвитовые конкременты служат показанием для назначения соответствующих антибиотиков.

Цель лечения МКБ – адекватная санация мочи, снятие боли, предотвращение поражения паренхимы и появления новых камней, удаление камня и восстановление естественного тока мочи. В случаях обнаружения бессимптомного камня следует начать с общих клинических и биохимических исследований, позволяющих выявить причину уролитиаза. При небольшом камне, сохраненном пассаже мочи, расположении камня вблизи естественных сужений мочеточника можно действовать путем гидратации, назначения анальгетиков и спазмолитиков, чтобы в ближайшие 2-3 дня добиться естественного отхождения уролита. Физическая активность не ограничивается. Движения способствуют отхождению камня. Т.к. иммобилизация может приводить к камнеобразованию, при хронических заболеваниях требуется ранняя  физическая активность, определяемая состоянием ребенка. 

– Чего ожидать после лечения мочекаменной болезни?

– Хотя каждый человек индивидуален, вероятность повторного образования камней в течение следующих пяти лет составляет около 50 процентов. Чтобы помочь определить причину образования камня в почках, необходимо сдать суточную мочу после того, чтобы измерить объем мочи и уровень кислотности, кальция, натрия, мочевой кислоты, оксалата, цитрата и креатинина. 

– Какие меры нужно предпринимать, чтобы предотвратить образование камней в почках?

– Лучшие способы зависят от типа образовавшихся камней, основных факторов риска и от того, насколько ваш ребенок готов придерживаться долгосрочного плана профилактики. Возможно, вашему ребенку придется изменить некоторые привычки, например, пить больше жидкости и изменить свой рацион питания.
Мы рекомендуем детям с мочекаменной болезнью: Соблюдение питьевого режима. Правильная гидратация помогает предотвратить концентрацию кристаллов в моче, что может привести к образованию камней. Это также снижает риск инфекций мочевыводящих путей, которые могут вызвать образование струвитных камней. Цвет мочи вашего ребенка может дать представление о концентрации кристаллов: темная или ярко-желтая моча указывает на высокую концентрацию мочи, тогда как бледная или бесцветная моча указывает на менее концентрированную мочу. Лимонад с настоящим лимонным соком является хорошим источником цитрата и может быть рекомендован в качестве альтернативы воде. Ограничьте употребление мяса, соли и продуктов с высоким содержанием оксалатов, таких как зеленые листовые овощи, шоколад и орехи. Не ограничивайте кальций в рационе вашего ребенка. Это может увеличить риск образования камней в почках.

Надеюсь, что вы узнали что-то новое о мочекаменной болезни и чувствуете себя подготовленными к тому, чтобы помочь справиться с уролитиазом  и предотвратить его появление у вашего ребенка.

Благодарим за интервью!

Понравилась новость? Расскажи друзьям на