Статьи

Детский кашель – симптом довольно частый, но совсем не безобидный. Он серьезно беспокоит как родителей, так и врачей, ведь кашель любого характера указывает на проблемы со здоровьем: инфекции, инородные тела в горле, заболевания желудочно-кишечного тракта и даже сердечно-сосудистой системы.

Специально для читателей нашей газеты врач-пульмонолог АО «Научного центра педиатрии и детской хирургии» Зарина Баялиева рассказывает о причинах кашля у ребенка, какую помощь можно оказать ребенку самостоятельно, а когда необходимо обратиться к врачу.

– Зарина Азимбековна, что такое кашель?

– Кашель – это защитный механизм, направленный на очищение дыхательных путей от инородных частиц или мокроты. Он входит в первую пятерку основных поводов для обращения пациентов за медицинской помощью. Основная роль кашля заключается в очищении и восстановлении проходимости дыхательных путей. Здоровые дети кашляют в среднем 10–15 раз в день, чаще в утренние часы. И это не является патологией! При оценке кашля необходимо обращать внимание на следующие характеристики: его частоту; ритм; тембр; характер; интенсивность; периодичность, болезненность, продуктивность, характер мокроты, время появления; положение тела в момент кашля; продолжительность; длительность.

– Почему возникает кашель?

– Существует более 50 причин возникновения кашля. Чаще он возникает при воспалительном, механическом, химическом и термическом раздражении кашлевых рецепторов. К механическим раздражителям относятся выдыхаемые с воздухом мельчайшие частицы или нарушения проходимости дыхательных путей вследствие их сдавления извне (аневризма аорты, новообразования в легких, опухоли средостения) или изнутри (инородные тела, новообразования в бронхах) или повышения тонуса, например, бронхоспазм при приступе бронхиальной астмы (БА). В качестве химических раздражителей могут выступать различные газы с сильным запахом, включая табачный дым и химические выбросы. Термическим раздражителем служит вдыхание либо очень холодного, либо очень горячего воздуха. Выделяют легочные и внелегочные причины возникновения кашля.

– О чем сигнализирует кашель?

– Остро возникший кашель – один из главных симптомов ОРВИ и обычно сопровождается повышением температуры тела, проявлениями катарально-респираторного синдрома: заложенностью носа, выделениями из носа, чувством першения в горле. У большинства больных ОРВИ кашель исчезает в течение 2-3 недель. Если кашель вначале сухой, непродуктивный, не ведет к отхождению мокроты и субъективно ощущается как навязчивый, то это признаки воспаления в гортани (ларингит, круп) и трахее (трахеит). При ларингите и трахеите он нередко приобретает лающий характер и металлический обертон. При ларингите сухой кашель сопровождает першение в горле. При пневмонии кашель обычно бывает влажным с первых часов болезни, его нередко описывают как глубокий. Влажный кашель также характерен для развернутой картины бронхита, его толчки заканчиваются отхождением мокроты, возникая вновь при ее накоплении. Отхождение мокроты субъективно воспринимается как облегчение. Влажные хрипы в обоих легких указывают на бронхит: у старших детей они обычно крупно- и среднепузырчатые, у маленьких нередко мелкопузырчатые, что позволяет поставить диагноз бронхиолита. Ключевой задачей при наличии признаков ОРЗ является исключение пневмонии – чаще всего при этом хрипы отсутствуют или выслушиваются над ограниченным участком легкого, где также определяется укорочение перкуторного звука и/или изменение характера дыхания. Спастический кашель характерен для бронхиальной астмы, а у детей первых лет жизни – при остром обструктивном бронхите или бронхиолите. Спастический кашель обычно малопродуктивен, навязчив. В случае внезапного появления кашля, в том числе спастического, без признаков ОРВИ, следует подумать и об инородном теле в дыхательных путях, особенно у ребенка, ранее не имевшего спастического кашля. Для него характерен приступ коклюшеподобного кашля – навязчивого. Такой кашель может длиться непродолжительное время, при продвижении инородного тела в более мелкие бронхи кашель может прекратиться.

– А если кашель длится неделями?

– Синдром «постназального стекания слизи» является нередкой причиной затяжного и хронического кашля. Кашель вызывается затеканием слизи из носоглотки в гортань. Характерен ночной и утренний после сна кашель, затруднение носового дыхания, наличие выделений из носовых ходов, стекание слизи по задней стенке глотки, зернистость слизистой задней стенки глотки. В отличие от кашля при бронхите, он не сопровождается хрипами в легких, часто имеет характер поверхностного и исчезает при лечении процесса в носоглотке. У грудных детей после обструктивного бронхита сохранение гиперсекреции слизи при повышении кашлевого порога обусловливает редкий влажный кашель в течение 4 недель и более; его отличительная особенность наличие «хрипотцы» – клокочущих звуков в грудной клетке, слышимых на расстоянии, которые исчезают после кашля и возникают вновь по мере накопления мокроты. При этом следует исключить кашель, связанный с привычной аспирацией пищи вследствие дисфагии – наиболее частой причины затяжного кашля у грудных детей, вскармливаемых грудью или искусственно. Установление факта дисфагии обычно требует наблюдения за процессом кормления, поскольку не всякая мать фиксирует внимание на связи кашля с приемом пищи. Помимо «поперхивания», «закашливания» во время еды для аспирации пищи характерно появление хрипов, которые быстро исчезают или меняют свою локализацию и интенсивность после кашлевого толчка. Кашель при приеме пищи наблюдается и при наличии бронхопищеводного свища, отличительная его особенность – отделение обильной пенистой мокроты. Для детей, имеющих дисфагию и желудочно-пищеводный рефлюкс, характерны приступы кашля во время сна. Для больных бронхиальной астмой характерен рецидивирующий кашель. Это одна из частых жалоб родителей детей, у которых диагноз астмы еще не установлен. Кашель, сопровождающий почти каждый эпизод ОРВИ, характерен и для рецидивирующего бронхита – он обычно влажный, затяжной, его длительность превышает 2 недели, он не сопровождается явными признаками бронхоспазма, который нередко выявляется при исследовании функции внешнего дыхания. При рецидивирующем обструктивном бронхите (РОБ) у детей до 3-4 лет кашель – влажный или «спастический» – возникает на фоне ОРВИ, обычно при наличии температуры и катарального синдрома. В отличие от кашля при бронхиальной астме он не носит характер приступа. Однако по виду кашля эти две формы вряд ли можно отличить, поскольку кашель и обструкция на фоне ОРВИ – наиболее распространенный тип обострения и бронхиальной астмы, особенно у маленьких детей. У многих из них диагноз РОБ со временем «перетекает» в диагноз астмы, если такие эпизоды повторяются более 3-4 раз или если периоды кашля связаны с воздействием не ОРВИ, а аллергена, физической нагрузки, холодного воздуха или возникают как бы вовсе без видимой причины – как следствие усиления воспалительных изменений в слизистой бронхов. Длительный, постоянный кашель наблюдается при хронических болезнях органов дыхания, что сразу же отличает его от описанных выше видов кашля. Конечно, он может усиливаться или ослабевать в отдельные периоды времени, но принципиально важно, что ребенок практически постоянно кашляет. Влажный постоянный кашель наблюдается при большинстве нагноительных заболеваний легких, сопровождающихся скоплением мокроты. Часто кашель особенно силен по утрам, после отделения мокроты он становится реже. Более «глубокий» на слух кашель типичен для бронхоэктазов, при пороках хрящей бронхов (синдром Вильямса-Кэмпбелла). При муковисцидозе кашель часто бывает навязчивым и мучительным из-за вязкости мокроты, нередко сопровождается признаками обструкции. Сухой кашель, сопровождающийся одышкой, деформацией грудной клетки, признаками легочного сердца, барабанными пальцами характерен для фиброзирующего альвеолита. Ночной кашель характерен для бронхиальной астмы, возникает обычно ближе к утру вследствие усиления бронхоспазма; нередко он указывает на аллергию к перу в подушке. Ночной кашель наблюдается также при желудочно-пищеводном рефлюксе, персистирующий непродуктивный кашель, утреннее першение в горле при пробуждении, свистящее дыхание ночью и/или при пробуждении, ларингоспазм, эпизоды апноэ. Гастроэзофагеальный рефлюкс является причиной хронического кашля (покашливания) более чем у 20% пациентов. Симптоматика гастроэзофагеального рефлюкса может усиливаться на фоне назначения некоторых лекарственных препаратов (теофиллины, антагонисты кальция, нитраты, трициклические антидепрессанты). Подтверждением диагноза является исчезновение кашля на фоне терапии антисекреторными препаратами и прокинетиками. Кашель при физической нагрузке – признак гиперреактивности бронхов, наблюдается у значительной части больных бронхиальной астмой.

– Что нового дает нам современное понимание природы кашля?

– Во-первых, что причин кашля несколько и подавлять имеет смысл лишь кашель, вызываемый «сухим» воспалением слизистой дыхательных путей, например при ларингите, а также кашель, связанный с раздражением плевры. В тех же случаях, когда кашель ведет к удалению мокроты, подавлять его нецелесообразно и даже опасно. Важно разъяснять родителям, что кашель – это защитная реакция, направленная на очищение дыхательных путей. Практически лечение кашля требуется лишь в редких случаях, когда он существенно нарушает жизнедеятельность больного. Сухой кашель теоретически является показанием для назначения противокашлевых средств, однако в большинстве случаев ОРВИ через несколько часов он сменяется влажным, при котором эти средства противопоказаны. В качестве противокашлевых средств у детей применяют в основном ненаркотические препараты – бутамират, декстрометорфан, глауцин, окселадин, пентоксиверин. При влажном кашле подавление его недопустимо, так что вмешательство оправдано только при затрудненной эвакуации мокроты. Эффективность отхаркивающих средств (в основном растительного происхождения) ставится под большое сомнение; к тому же их использование у маленьких детей может сопровождаться аллергической реакцией и рвотой. Тем не менее эти средства (препараты мяты, алтея, солодки, душицы, мать-и-мачехи, аниса, багульника, чабреца, подорожника и др.) широко применяют, что может быть оправдано их дешевизной и безопасностью. Более оправдано применение муколитиков, особенно при хронических заболеваниях, сопровождающихся обилием вязкой мокроты (муковисцидоз, пороки развития бронхов). Наиболее выражено муколитическое действие у N-ацетилцистеина, который в детской практике применяют в основном при муковисцидозе и хронических легочных нагноениях. У больных муковисцидозом применяется вибромассаж. При наличии гнойной мокроты больным муковисцидозом показана дорназа-альфа, которая расщепляет ДНК, после которого необходимо провести постуральный дренаж после их введения. Подавление кашля, сопровождающего обструктивный синдром, также не является самоцелью – применение симпатомиметиков, ликвидируя бронхоспазм, способствует прекращению кашля. Использование действующих местно ингаляционных кортикостероидов (ИКС) составляет основу терапии среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы. Используют как дозированные ингаляторы, так и растворы для небулайзера с будесонидом, особенно у детей до 3-5 лет. Подавляя воспаление в слизистой бронхов, ИКС способствуют прекращению вызываемого им кашля. ИКС могут применяться и при респираторных инфекциях более тяжелого течения, при которых кашель связан в первую очередь с воспалительным процессом в слизистой оболочке бронхов. В частности, применение этих средств в судорожном периоде коклюша снижает частоту приступов кашля и его интенсивность. ИКС (вместе с симпатомиметиками) могут применяться при лечении обструктивного бронхита (особенно рецидива РОБ) у маленьких детей. И хотя ИКС не сокращают длительность заболевания, они оказывают положительное влияние на тяжесть острого периода; есть также данные о снижении частоты рецидивов обструкции при продолжении лечения ИКС в течение 2-4 недель после окончания острого периода. При длительном кашле на почве трахеита ИКС часто приносят стойкое облегчение.

– Антибиотики могут помочь от кашля?

– Прежде всего важно уяснить, что наличие кашля не является поводом для антибактериальной терапии. Она проводится только при доказанной бактериальной инфекции верхних дыхательных путей (отит, синусит, стрептококковая ангина) и поражении легких (пневмония, муковисцидоз, пороки развития легких). Так как основная масса бронхитов, в т. ч. обструктивных вызываются вирусами.

– К чему может привести нерациональная антибактериальная терапия ?

– К развитию осложнений таких как усиление БОС в виде навязчивого приступообразного кашля, одышки, аллергические реакции учитывая гиперактивность бронхов при рецидивирующем обструктивном бронхите и бронхиальной астме, сыпи и других, к развитию устойчивости антибиотика к данному микроорганизму (антибиотирезистентности).

Благодарим за интервью!

Понравилась новость? Расскажи друзьям на